桑國衛：醫改不是國家與社會單純擴大衛生投入

2009年11月22日 17:04
來源：鳳凰網財經

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全國人大常委會副委員長中國藥學會理事長桑國衛院士

“中國醫藥體制改革-機遇與挑戰”國際高峰論壇2009年11月22日-23日在長沙舉行，全國人大常委會副委員長，中國藥學會理事長桑國衛院士在會議上表示，醫改不是國家與社會單純擴大衛生投入。

今天非常高興在這里就醫藥產業談我的共同想法，僅僅是意見，不一定正確。我想根據國務院布置的醫改意見、目的、要求作非常強勁地探索。我考慮醫改有一個非常難的關鍵問題，就是要維護我國醫療衛生體系，特別是公立醫院的公益性必將是中國醫改能否成功的關鍵。

我認為中國醫藥衛生體制改革的核心是公益性問題，指為誰？公益性醫療衛生服務體系曾經為中國人民的健康和醫藥衛生事業的發展作出了巨大的貢獻。

新中國成立60年來衛生事業取得偉大的成就，在我們國家各種烈性傳染病得到了基本的消滅或者完全地控制，多種地方病和集中性疾病也得到了有效控制，發病率大幅度降低，孕產婦的死亡率也大幅度降低。我們從左圖可以看出人均期望壽命從1949年的35歲到了2006年的73歲，預計今年可以得到更加高的延長，這是非常了不起的在短短六十年的時間，兩代人的時間就把生命平均值增加了一倍以上。嬰兒死亡率/千人從1949年的200降低到了19，這也是偉大的進步。

六十年期間，對于屬于霍亂肝炎等烈性傳染病的發病率已有明顯下降，除了文化大革命困難時期有所升高以外，現在在2007、2008年已經基本完成控制或者消滅。

那么，我們如何維護醫藥衛生體制服務公益性核心，就是要突出政府在醫藥衛生體制改革中的主導作用。首先，我們要強化政府在公共衛生服務中的作用。二是要強化政府在初級醫療衛生服務體系建設中的投入(保基本、保長遠的)與具體組織和管理責任。

一個合理的醫療衛生服務體系必須具有盡可能高的可及性，能夠最大限度地滿足公眾的基本醫療服務需求；必須充分地追求社會公益的目標，在提供各種基本醫療服務的同時，應推出疾病控制與預防職能。同樣重要的是強化政府在公立醫院改革中的責任，這一塊兒也是需要大大加強的。

我們必須合理地調整公立醫院的數量、規模及分布，東部與西部之間、城市與農村之間，下面我列了北京、上海、浙江、河南、貴州、青海幾個不同的地域分布，里面每千人口的衛生技術人員素質，從紅的、紫的、綠的、藍的，還有執業醫生數量、護士數量、醫療機構的數量。我們可以看出在大城市和小城市，在東部城市和西部城市之間有著巨大的差異，如北京、上海，我想公立醫院的各種資源，包括設備人員都已經接近倫敦地水平，但在西部地區還是非常落后的。另外，還可以看出床位數，每千人口的床位數同樣是北京上海最高，在青海及內地就顯得非常低了。三甲醫院的差別，即最高水平的醫院，每百萬人口的三甲醫院差距就達到了10倍，甚至10倍以上，說明資源分布存在著巨大的地區差異。

因此，如何堅持公立醫院的公益性就應該合理補償公立醫院所帶有公共產品或者準公共產品性質的醫療服務，它不可能從里面有很高的回報和收益，就必須對它實行合理的補償機制。另外，公立醫院承擔的突發事件應急救助、衛生下鄉和對口資源等任務也需要我們有補償機制。所以，我們要發揮公立醫院在服務價格、適空技術選擇等導向作用，千萬不要看到比如放支架療效好價格高，就給他放幾個支架，有的還有放9個支架的。另外，我們必須建立不再出現“公立醫院見死不救”的機制，這是絕對不能許可的。要保證公益性的關鍵是公立醫院存貨核運行的機制和財政保障，因地而宜，嚴格控制公立醫院的規模與標準。我們還是應當堅持公益性，堅持基本性，因此就必須嚴格控制公立醫院的規模和標準，不能是公立醫院越干越大，越干越高級，收費越來越高，這不是我們能夠承擔得了的。

那么，公共醫療衛生的公益性主要是指在醫療服務方面的公益性質，公益性不僅僅只在公立醫院中體現，更不是只有公立醫院才能夠體現公益性。應當認真借鑒國際經驗，積極條件，調動民間公共醫療機構的積極性。我們必須保證公立醫院的公益性，主要由公立醫院承擔，也要補充的醫療保險的配合，也應該有非盈利性醫院的配合以及其他不同機制的保證。

醫改不是簡單的只是國家與社會單純擴大衛生投入，更要關注的是如何在有限的資金投入基礎上體現和提高衛生工作對國民健康和社會發展的真正價值。那在這里提出一個問題，我們不斷的要求投入更高還是用得更好？所以，我想可能用得更好更為重要，至少可以說兩者同樣重要，我們必須在強調加大投入的同時，非常嚴肅地考慮成本效益比，也就是指究竟有效到什么程度？

怎么提高衛生服務的效率？我們必須在考慮醫改的同時，也要考慮合理選擇疾病控制和衛生干預的重點，才能夠使有限的醫藥衛生資源投入以后，能夠獲得盡可能大的增進國民健康的效果，要對不同的醫藥衛生干預目標、手段等進行成本效益比較，這樣也才能保證它的效率最好。

上海做了一個很好的研究，在1992-2001年對新生兒乙肝疫苗接種的成本效果、效益與效用做了比較，中國是乙肝病毒攜帶的大國，乙肝陽性可以逐步發展為慢性肝炎約10%，其中有1%發展成為肝硬化，然后0.1%就有可能發展成為肝癌。那么，如果我們能夠用乙肝疫苗接種來減少嚴重疾病發生的話，那么減少每一例乙肝的陽性只需要400元，減少一例慢性肝炎的話就需要4900-5000元，要防止減少一例肝硬化就要超過5萬元，要致力于減少一例肝癌的發生就需要50萬元。那么，在不同的階段采用干預的辦法就有可能做到投入相當低，效果相當好，保證公益性的目標。因此，不同的醫藥衛生干預環節對不同類型疾病的治療，對同一種疾病、不同治療手段的選擇，對于成本和效益都有非常大的差別。那么，我們必須堅持歷來有的好傳統，即預防為主。那么，在預防為主中間也要強調中醫藥的作用。在公共衛生里面以預防為主，提高一個DALY的成本需要50美金左右；在基本臨床服務階段，提高一個DALY的話需要100美元左右；但在隨意性臨床服務階段每提高一個DALY就需要1000美金以上。那么，我們仍然要以預防為主，強調公共衛生的投入在提高公益性中的作用。對不同疾病干預治療的成本效益也明顯不一樣，對于肺結核的制止傳播和干預就有很高的效益，對于糖尿病的預防，加強運動，減少超重的發生，也會有比較好的效果。但是，對于心腦血管疾病的干預收到的效果相對說比較小，不同的疾病收到的效果也是不一樣的。

這里有芬蘭的一個例子，它在70年代末做的實驗表明，以社區為基礎的人群高血壓干預項目和其他的高血壓防止項目相比，每增加一個QALY所需要的成本是10000美金，對于心腦血管疾病、高血壓應特別強調社區基礎的高血壓干預和防治，而不是等到發生高血壓病以后再用藥物來治療。

另外，8500億元的投入不是每一年都有這么多投入的，因此我們要在實施醫改的同時拉動醫藥產業和醫療器械產業的發展，在保證農村縣級鄉村醫療基本服務需求的同時，能夠拉動民族的醫藥產業和醫療器械產業的發展。那么，對于支撐中國醫藥衛生體制的深化改革將起到巨大的作用。所以，我們要做強做大民族醫藥產業，我們要重視與國際跨國制藥企業的合作，進一步對中國醫藥衛生體制深化改革都會有著重要的作用。

金融危機下中國醫藥產業與藥物創新，總體來說有一個剛性需求。2008年工業總產值增幅25.7%，今年1-8月同比增長17%以上，形勢還是相當不錯的，特別是中國是一個具有13億人口的，最大的發展中國家。那么，對于醫療服務，醫藥終端市場特別活躍，我國醫院藥品市場年銷售藥品規模接近3000億元，增幅達到了24.84%，伴隨新醫改政策的發布實施，國家加大對醫藥衛生事業的投入，中國有望成為全球第3大醫藥市場，現在OTC已經是全球第二大市場了。因此，中國的經濟能夠保持持續增長，今年9%的GDP增長是沒有問題的，我想湖南可能達到13%或14%，或者更高。那么，帶來了快速增長的藥品市場。當然，我們也有挑戰，因為制定了基本藥物目錄，有了指導價，價格上可能有所降低。但是，也不要緊，因為我們對于具有自主知識產權的藥品有自主定價的政策，你的價格仍然處決于你有多好的質量，我們提倡優質優價。

無論是民族的醫療企業還是國際的醫療企業都要關注新產品上市帶來的市場，是高增長、高效益的，在基層開發新的市場要擴大市場占有率，要促進商業保險，抓住公共健康方面帶來的機會，糖尿病在中國的市場越來越大，HIV始終是一個嚴重的問題，結核病人的耐藥以及精神病人的問題，我國大約有3000萬人左右具有不同程度的重大疾病。我們看到老年癡呆癥對于創新藥物提出了不同的，越來越高的要求，而特別值得我們關注的是農村與城市比前十位疾病死亡原因的構成已經非常接近了，因為環境的污染對于農村心腦血管疾病特別是腫瘤的發展造成了巨大的影響。另外，國際上的藥物治療發生了根本性變化，個體化治療都已成為現實。現在，中國想做的一是希望創新類藥物能夠有2-3個進入到國際的主流市場，另外希望形成國家的創新體系，重點任務有創新藥物品種、藥物大品種技術改造、創新藥物研究開發技術平臺、企業新藥物孵化基地建設、新藥研究開發關鍵技術研究。大品種的考慮主要是占有率大、使用率大、提高質量、降低成本，我們準備建立十個綜合性創新研究技術平臺和若干個專業技術平臺，就包括藥物評價、新藥物臨床實驗、企業上市等平臺。

另外，我們準備投入巨資在中國支持10-20個企業，想辦法培養若干個產值超過80-10億元的藥物企業，我們也列出了30項左右嚴重影響國家藥物創新的瓶頸技術，將把關技術、結構優化性技術、成藥性技術抓好，對中藥質控、有害物控制、藥物評價、安全性評價等要抓好掛件技術。

面對未來，我們應該更加注重創新，從分子水平和病理生理學角度更深入地研究人體機能，懇切地希望產業界、學術界、政府、醫療工作者、法規制定者需共同努力，病人群體與志愿者在其中發揮的作用極為重要，也懇切地期望媒體不要誤導臨床實驗志愿者的參與，要更加加強科研技術的應用，必須強調基礎研究，更加需要轉化的研究，技術理論到應用技術理論，應用技術理論到轉化技術的研究，然后到產業化。我們要關注社會和政策因素對新藥研發的作用，研發新藥是周期長的一項關鍵工作，美國的經驗告訴我們是寬進嚴出，我們現在往往是嚴進寬出，做了臨床實驗就希望上市那是不可能的，不可能每種藥都能夠成功，如果要失敗就希望失敗在早期，避免時間和投入上的浪費。

這是我的想法，如果講得不對的希望各位專家和領導給予指正，謝謝