黃東臨：微觀醫改

2011年12月06日 18:48
來源：《醫藥經理人》雜志

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醫療改革令整個中國醫藥市場和產業處于一個前所未有的變革漩渦之中。在2009年中國政府正式啟動醫療改革之后，基本藥物制度、公立醫院改革試點等改革措施幾乎貫穿了整個2010年，而伴隨其中的則是投資界對醫療和醫藥企業的熱捧，以及傳統制藥龍頭企業業績的大幅度增長：四川科倫宣布前三季度銷售增長36%左右，老國企華北制藥同一時刻銷售收入大漲95%，新上藥和山東新華制藥也公布了2010年利潤大幅增加的業績報告。毫無疑問，以及廣覆蓋、保基本、可持續”為基本原則的醫療改革總是讓那些傳統龍頭企業首先受益，這與這些企業的產品庫豐富，產品受眾面廣的特征是不無關系的。根據據衛生部黨組書記張茅2010年11月公布的數據，在中國醫改啟動一年多的時間內，各級政府已投入5000多億元人民幣主要用于基礎醫療的建設，由此激發促進了大量基礎醫療需求的出現。

營銷版圖

雖然如此，哪些制藥企業將最終在醫療改革進程中勝出還是一個未知數。從2010年開始，醫療改革中最艱難的部分公立醫院改革的試點工作已經啟動，而且其覆蓋城市也已經從年初的16個擴大至年終的47個。改革的力度到底有多大？醫藥最終是否會分家？藥品差價順加將最終如何執行？診療行為的日趨規范，臨床路徑的普遍實施將在多大程度上改變醫藥市場？伴隨著這一系列的疑問，制藥企業似乎并沒有擺脫改革不確定性所帶來的困擾，特別是當改革進入了實際操作階段之后，不同地區之間的差異也會益加顯現。中國是一個擁有十幾億人口的國家，各地區經濟發展不平衡的問題由來已久，加上各地區本身醫療文化和習慣的差異，中國醫藥市場格局很可能折射出一種分散而多元化的局面，并因為各地經濟水平、人口結構、流行病學以及醫療文化之間的差異，而形成一個如同“歐洲市場”般的格局。換言之，面對各地改革方式和進程的不同，在中國醫藥市場上安排營銷計劃更仿如面對一個“歐洲地圖”上運籌帷幄。

無論如何，隨著改革的進一步加深，各大制藥企業未來在市場上的競爭力將取決于每一個微觀市場上的執行力和靈活性。事實上，越來越多的制藥企業已經意識到各地發展的差異性，由此也更側重于建立分權制的組織架構，并強化企業地方性的分公司或子公司的職能，如擴充地方性的營銷團隊、政府事務團隊或應對藥品招投標事務的專業隊伍，以更有效靈活地面對本地市場或政策法規的實際需求作出反應。2010年2月，諾華在中國實行分公司制，通過在北京、上海等四個區域性中心設立分公司的形式給予各區域的業務操作人員以更多的決策權，便是其中一個生動的例子。

甚至在同一個省份之內，不同城市的醫藥市場和醫療環境也可能存在顯著的差異，這一現實使得醫藥營銷者們更需要因地制宜地根據市場特征和政策環境精心規劃，以獲得最大的市場回報。在廣東省，省會廣州市和深圳市同為中國經濟最為發達的城市，但后者作為公立醫院的試點城市已經在醫改中先行一步，而且擁有大量年輕外來人口的深圳作為一個年輕的城市，其市場特征必定與具有悠久歷史的大醫院林立的廣州市完全不同。最終，只有能成功地應對紛繁復雜的環境以及環境變化，一個營銷方案才能取得成功。

戰術先機

事實上，面對形形色色的各類微觀市場的涌現，制藥企業并不會因此顯得手足無措。既然醫療改革的最終目標是為了提高病人的醫療可及性和對疾病的負擔能力，那中國的醫療需求就不會被壓制，相反卻會因為中國龐大的患者群體數量而源源不斷地釋放出來。不過，醫療改革會改變病人堅持多年的就醫流程，以及各制藥企業在不同地區進入市場的方式以及市場地位的捍衛，這勢必需要企業重新思考定位自身的營銷戰術，在各個方面贏得新的戰機。

產品戰略擁有寬闊產品線的企業自然容易占得先機。面對不同的市場區域，它們也更能因地制宜地提供不同產品組合，力圖獲得最大的市場回報。不過，小企業也擁有自身的靈活性，通過結盟或產品許可協議等各種方式，制藥企業將更能夠在不同的市場區域內因地制宜地提供產品以滿足臨床需要。

銷售模式傳統而言，大型制藥企業會組建自己的銷售團隊，派遣醫藥代表向大醫院的醫生宣傳產品和品牌以獲得關鍵產品的銷售額。不過，面對“地廣人稀”的基層醫藥市場和地區性的差異，制藥企業需要重新思考銷售模式的創新。也許在大醫院內，醫藥代表僅需推廣一個產品即可獲得可觀的收入，但在基層醫療市場中，制藥企業也許需要向全科醫生推廣更多的產品才能獲得足夠的回報。與此同時，與藥品分銷商或是其它專業銷售外包企業的合作也能為制藥企業帶來最可觀的投資回報。

品牌宣傳在醫藥營銷過程中，通過學術教育詮釋產品整體治療價值是創新性藥物營銷的一貫方式。的確，在代表中國最先進醫療技術的三級醫院內，這也是鞏固醫生對產品忠誠度的最有效方式。不過，面對一個微觀而多元化的基層市場，制藥企業的品牌宣傳可能會變得更為復雜。既然“保基本可持續”的改革特征將更多地體現在基層市場之上，“高性價比”、“療效明顯”，“治療方案優越簡單”、“產品符合醫保要求”等五花八門的需求都可能影響到產品營銷的勝局。

政府事務醫藥市場的成長從來就和政策密不可分，各大制藥企業也因此紛紛組建了自己的政府事務團隊。毫無疑問，當地區性差異在醫改過程中增強之后，企業的政府事務部門更需要采取主動行為，系統性地跟蹤各地改革的變化，并預測未來它對企業業務的影響。與此同時，醫療改革所秉持的公益性也為企業提供了和政府或重要組織合作的機會，通過慈善活動或是共建衛生項目來詮釋醫改時代的企業社會公民形象。自然，這一目標的實現也將意味著政府事務團隊的擴容。醫藥市場的成

全面落實新醫改促進行業大發展

時值第十一屆全國人民代表大會四次會議和政協第十一屆全國委員會第四次會議召開之際，由中國醫藥企業管理協會等中國醫藥行業20家協(學)會共同舉辦的2011年“聲音?責任”醫藥行業全國人大代表政協委員座談會，3月4日在北京隆重召開。來自醫藥行業的近40位全國人大代表政協委員參加了本次座談會，衛生部、發改委、人社部等多個醫藥行業相關政府部門領導應邀到會旁聽。

眾所周知，2011年是“十二五”規劃的開局之年，也是完成醫藥衛生體制五項重點改革三年任務的攻堅之年、收官之年。本次座談會旨在通過群策群力，研討分析醫藥產業發展現狀，找出影響和阻礙發展的問題，向相關政府部門提出建議，營造出更有利于醫藥產業發展的政策環境和社會氛圍。會上，主辦方代表于明德向與會代表委員們匯報了當前醫藥行業現狀及存在的主要問題，以及十二五的主要任務和努力方向。近半年來，20家協(學)會通過到基層調研、座談會有針對性地收集整理了64份議案、提案的素材，在座談會上供代表委員們討論。代表委員們也圍繞醫改與行業發展熱點話題暢所欲言，針對醫改推進過程中，有關公立醫院改革、基層醫療服務體系的具體改革路徑、基本藥物制度實施及藥品供應保障體系的制度建設、醫藥衛生管理體制、醫療衛生機構運行機制、醫藥價格形成機制等政策及實施過程中存在的問題，提出了許多有份量的意見和建議。

在這次座談會上，20家醫藥行業協(學)會在收集行業意見、調查研究的基礎上，聯合提出的《切實落實十七大精神，促進醫藥改革的五條建議》在與會代表委員中產生了強烈共鳴。這份建議針對當前醫療衛生體制改革的現狀和問題，提出要切實推進管辦分開，真正落實公立醫院獨立法人地位；加快推進多元辦醫格局形成，盡快落實社會資本進入醫療行業的具體政策；加快推進醫保管辦分開，盡快改革醫療保險支付方式；加快推進醫藥分開，充分發揮社會藥店在醫藥衛生體系中作用；盡快改革現有醫藥價格管理政策，充分發揮市場競爭機制，提高激勵醫療機構、醫生主動降低藥品價格的動力；在“十二五”期間，出臺政策實施建設制藥強國工程。會上，不少代表委員紛紛表示，要進一步完善這份建議，以形成議案和提案提交全國“兩會”

最初，2009年由中國醫藥企業管理協會和人民網主辦，醫藥經理人雜志和搜狐健康頻道承辦的“聲音?責任”醫藥行業全國人大代表政協委員座談會，至今已成功舉辦兩屆并擴大到20家協(學)會共同主辦。每年的座談會都得到醫藥界全國人大代表和全國政協委員的積極支持響應，并在會后為全國人大會議議案組和全國政協會議提案組提交了不少有分量的議案、建議和提案。2009年由座談會列出10大議題方向，撰寫了21份促進醫藥行業發展的建議材料。2010年，18家醫藥行業協會聯合提供了28份提案議案，17份代表委員議案提案，并形成《關于鏟除地方保護主義，規范藥品招標采購工作的八條建議》提交全國人大。今年座談會在前兩屆的基礎上增加了兩項內容，除邀請政府相關部門參會聽會以外，還有作為主辦方的20家行業協(學)會代表向與會的“兩會”代表委員匯報醫藥行業現狀及發展情況，其目的，是為代表委員更好地了解行業的宏觀狀況，從而有的放矢地提出議案、建議和提案。在總結這帶有民間色彩的座談會，為何能吸引這么多代表委員、政府官員和媒體記者關注時，中國醫藥企業管理協會會長于明德代表主辦方告訴記者：“因為座談會既不代表某家企業某個地方說話，也不代表某個協會某個政府部門的利益說話，因為醫藥界兩會代表委員有強烈的參政議政意愿和行業使命感。

醫改重點確定：基層醫療將回歸公益

明年醫改將重點在建立基層醫療新機制上下功夫，基層醫療機構將回歸公益性，采用基本藥物采購新機制、完善補償新機制，不再“以藥養醫”。明年是醫改3年重點實施方案的最后一年，也是攻堅克難的一年。明年醫改將重點在建立基層醫療新機制上下功夫，基層醫療機構將回歸公益性，采用基本藥物采購新機制、完善補償新機制，不再“以藥養醫”。目前全國已超過50%的政府辦基層醫療機構實施基本藥物制度，明年初完成60%的目標。

一向被人們詬病的“以藥養醫”機制，明年將在基層醫療機構首先打破，并將最大限度擠出基本藥物價格水分，完善醫保、專項補助等補償渠道，回歸基層醫療機構公益性質。

12月20日，國務院醫改辦全國系統工作會議在北京召開，貫徹落實了《國務院辦公廳關于印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》和規國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》精神，解讀了政策措施和操作辦法，同時醫改辦總結了今年以來5項重點改革進展情況，并對明年醫改工作做出了部署。

今年5項重點改革穩步推進，取得了積極進展。全國城鎮參保人數達到4.24億人，新農合參保率穩定在90%以上。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年120元，大部分地區住院費用政策范圍內報銷比例提高到60%，門診統籌擴大到50%以上的地區?；舅幬镏贫仍?0%左右的政府辦基層醫療衛生機構啟動實施，基本藥物價格平均下降30%左右，基層綜合改革取得不同程度的進展。

在去年基礎上，中央又支持了近15000個城鄉基層醫療衛生機構建設，啟動實施了以全科醫生為重點的基層衛生隊伍建設規劃?；竟残l生服務和重大公共衛生服務按計劃有序推進。公立醫院改革試點啟動實施。

明年是醫改3年重點實施方案的最后一年，也是攻堅克難的一年。國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任朱之鑫在講話中指出，改革本身的難度在增大，各種深層次矛盾集中暴露，一些新情況、新問題逐步顯現，迫切需要下更大的力氣加以推進。

按照兩個國辦文件的精神，明年醫改將重點在建立基層醫療新機制上下功夫，基層醫療機構將回歸公益性，采用基本藥物采購新機制、完善補償新機制，不再“以藥養醫”

為此，朱之鑫指出，下一步將加快推進基本藥物制度的建設和實施。一方面，重塑基層基本藥物供應保障體制，實現基本藥物安全有效、價格合理和方便可及；另一方面，推進基層醫療衛生機構綜合改革，建立堅持公益性、調動積極性、保障可持續的基層運行新機制。同時，在保質保量完成基本藥物制度預定任務的同時，圍繞“?；?、強基層、建機制”，統籌推進其他幾項重點改革，把基層作為改革的著力點，推進基本醫保、基層服務體系和基本公共衛生服務均等化3項改革，并深入推進公立醫院改革試點。

目前全國已超過50%的政府辦基層醫療機構實施基本藥物制度，明年初完成60%的目標。安徽、江西、陜西等省份已率先在全省全面推開實施基本藥物制度。

各地已按照國辦兩個文件精神緊鑼密鼓推進改革，中央財政已下撥資金，國務院醫改辦將定期查進展、評成效，并及時公布各地進展情況。

廉價藥瀕危考驗新醫改進程

抑制虛高藥價，既是公眾的期待，也是政府部門出臺政策的目標，秉承“公益性主線”的新醫改，降低虛高藥價是其應有之義，推行基本藥物制度、實現“零差率”銷售被認為是擠藥價水分的殺手锏；國家發改委出臺的《藥品價格管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法()》更是掀起新一輪降價風暴。

但“上有政策，下有對策”的老話，也應驗在藥品領域，醫生不愿用、藥企不愿產、藥店不愿賣……各式理由充斥的困境下，如何避免藥價管控的“副作用”，如何使基本藥物制度的配套措施更健全，讓低價藥歸來，成為新醫改進程面臨的難關。

藥店、企業“拒絕”廉價藥

7毛錢一瓶的滴鼻凈、1元錢一支的氯霉素眼藥水……就像從地球上消失的生物一樣，即使保護政策頻出，價格低廉的藥品依然一個又一個靜靜地從人們的生活里消失了。醫院廉價藥缺口達342種，數位全國政協委員在今年的提案中給出了這樣的統計，雖然數據已顯“陳舊”，但足以說明廉價藥的“瀕危”程度。

“以前感冒，買一兩元錢的小藥片就好了，可現在卻要幾十元錢。”市民王先生這樣向記者抱怨。

記者日前對北京幾家大型連鎖藥店進行調查時發現，低于5元的藥幾乎沒有。當記者提出想購買便宜的感冒藥時，藥店銷售人員有的表示從來沒賣過或早已斷貨，有的則推薦價格較高的新藥。某大型藥品連鎖銷售機構的北京地區負責人告訴記者，藥店店員平時不會主動向消費者推薦幾元錢的低價藥，除非顧客主動提出來并堅持要買，店員才會幫忙找，或者干脆說賣完了?！盀榱俗非鬆I業額和利潤，藥店一般都不會大量購進廉價、低利潤藥品，更不愿主動銷售。

零售端有利潤的考慮，企業也有相似的處境。在基本藥物制度推行過程中，不少企業主動放棄了在一些地區招標，有的企業則停止了生產部分廉價的基本藥物，給出的原因是價格超出成本承受極限。

顯然，廉價藥消失的局面，并不是國家推行基本藥物制度或出臺相關降價政策的初衷。

政府定價“副作用”漸顯

由于“天價蘆筍片”引發的輿論抨擊，虛高藥價再度引發公眾強烈關注。對此，《辦法》明確，將嚴格控制藥品出廠價、流通差率、零售價，有業內人士認為，這無疑使得相關企業財務流程發生極大變化，低價代理商或遭受重大挫折，部分產品的去留也成為問題，這會成為《辦法》出臺后的主要“副作用”

南方某健康產業公司負責人告訴記者，在藥品出廠價和零售價等被嚴格把控后，部分價格便宜、利潤較低的國產藥品有可能將成為歷史。同時，幾乎任何廉價藥都有不只一種類似功效的高價藥替代，持續保持高價的外資藥品可能迅速占領大部分國內藥品市場，國內藥企發展也將面臨更大挑戰。

在接受記者采訪時，中國社科院研究員、醫改專家朱恒鵬對廉價藥越來越少的現象充滿擔憂。“雖然‘以藥養醫’是藥價虛高和廉價藥逐漸消失的根源，但發改委頻頻限制藥價的政策，很難讓藥品市場走向健康軌道。

“醫療市場應逐漸放開，藥品價格不應由政府定價，只有產生了競爭，質優價廉的藥品才會越來越多?！敝旌泫i建議，解決廉價藥越來越少的問題，需要建立全民醫保，患者看病由醫保買單，為了讓醫療機構和醫生有降低醫療費用的積極性，較好的付費方式是門診按人頭、大病按單病種付費。

基本藥物制度配套措施須完善

提及降藥價，基本藥物制度便成為討論的中心。作為新醫改的重要內容，這一制度的核心是實現基本藥物“零差率”，對常見病、多發病使用的基本藥品，實行按藥品進價銷售，不再加價產生利潤，讓利患者。只要藥品列入基本藥物目錄，銷售額就有了充分保證，如能保證“優質優價”，藥企生產基本藥物的積極性也是不言而喻。由此看來，這樣一個制度，“共贏”是其初衷。

但現實的情況卻讓人難以樂觀，作為企業，合理的利潤空間是生產基本藥物的必要條件，正是在這一方面，缺乏補償、配套的制度建設以及現實存在的地方保護主義等因素，影響了基本藥物制度的初衷達成。

目前，政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，是由省級人民政府指定、政府主導的藥品機構，實行集中網上公開招標采購。朱恒鵬認為，大多數基本藥物各省份能自給自足，地方保護主義往往占上風，“比如一個省份，同樣一種藥品，本省一家藥廠生產，外省也有幾家藥廠生產，這個省份最終選擇了本省藥廠的藥，說得出來的理由就是涉及到當地GDP、稅收和就業?？梢韵胂?，在這種情況下，全國藥品市場就被嚴重分割了”

朱恒鵬表示，歸根到底，醫改應首先解決醫療機構和醫生的激勵機制，讓醫生和醫療機構愿意按照性價比最優的原則來用藥，“同樣價格的藥按質量和療效最好的用，同樣質量和療效的用價格最低的，激勵機制就對了”

值得注意的是，衛生部部長陳竺日前透露，將抓緊出臺大醫院版的國家基本藥物目錄，適當擴大基本藥物目錄范圍。擴大目錄范圍，顯然有助于更多廉價藥進入醫院、讓利患者，但在多位接受記者采訪的專家看來，相關配套制度的建設，更應成為主管部門考慮的重點。