全國政協委員吳明：公立醫院改革應循序漸進

2012年03月09日 03:30
來源：21世紀經濟報道作者：劉涌

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公立醫院改革備受關注，就在全國兩會召開前后，衛生部組織專家對17個公立醫院改革試點城市開展調查。

作為此次改革試點評估的總協調人，全國政協委員、北大醫學部主任助理吳明認為，目前的醫改，包括公立醫院改革，存在急于求成的傾向。

“醫改，尤其是公立醫院改革十分復雜，需要多個部門、多個系統統籌協調推進，很難一蹴而就。”吳明強調，未來的醫改仍需上下結合，尤其是公立醫院改革十需要通過地方探索，尋求解決問題的路徑和方法，在此基礎上不斷完善政策和方案設計，并通過高層協調和推動。

寄望在短期內有個“頂層設計”確定統一路徑恐怕不切實際。

體制機制改革進展相對滯后

《21世紀》：對三年醫改重點工作你有什么整體的評價？

吳明：三年醫改5項重點任務，每項都有不同程度的進展。像醫保、基本公共衛生以及體系建設等方面的成效比較明顯。這幾項改革政府的投入逐年增高，對公眾而言，感受會比較明顯，因為保障水平提高、公共衛生項目增加、基層和農村衛生機構設施條件改善，這些都是可以直接感受得到的。

基本藥物制度推進得也比較快，現在已經覆蓋了政府辦的基層衛生機構。這項改革降低了藥價，零差率銷售也在一定程度上規范了醫務人員的行為。不過，回扣現象是否就此杜絕，還不敢下結論。另外，由于配套措施跟不上，激勵不足，部分地區基層醫務人員積極性出現下降，致使部分患者回流大醫院。這可能是未來需要解決的問題。

還有一項改革內容就是加強醫療服務提供的薄弱環節。例如，過去醫院考慮到經濟利益有選擇地提供服務，兒科、精神科等服務偏薄弱，基層和農村服務提供能力不強等，這些在改革中都得到了一定程度的加強。

公立醫院改革目前只是在一些城市試點，涉及的范圍較小，公眾不一定能感受到。此外，體制機制方面的改革也有不同程度的推進，但總體看相對滯后。

《21世紀》：體制、機制的改革其實也是公眾普遍關心的問題。體制、機制改革進展緩慢的原因是什么？

吳明：我還是要強調，公立醫院改革涉及多個部門、多個系統，影響因素很復雜，尤其是體制、機制改革不可能一蹴而就，實現改革目標需要較長的時間。

一是公立醫院的改革涉及的部門非常多，發改委管醫療服務價格和醫院建設，財政部管醫院投入和事業單位資產，人社部管醫保支付和在編人員工資和績效考核，還有組織部門和編辦管醫院院長的任命和人員編制。改革需要各部門協調一致。

二是各項改革措施也要相互配套，同步推進。比如目前支付方式改革在一些地區推進的效果不是很好，除了監督不到位影響政策落實的因素外，主要是因為單一地推進支付方式改革，而臨床路徑、醫療質量管理及醫療機構內部分配制度改革等配套措施沒有跟上，要么醫療質量受影響，要么醫院和醫生缺乏積極性，并采取措施規避改革。因此，改革必須是多項措施綜合配套推進，即支付方式改革，與實施臨床路徑、醫療服務質量監管等同步推進，并通過支付方式改革建立有效的激勵和約束機制，調動醫生積極性的同時，也規范醫生的行為。

先“試”再“頂層設計”

《21世紀》：如果國家明確改革的路徑，是不是就可以有效的敦促各部門協調一致？

吳明：這個也不大切合實際。我們國家畢竟地域差異很大，各地發展水平很不均衡，改革的基礎、面臨的主要問題以及影響改革推進的主要因素有很大差異。一些具體的改革措施，如果一刀切，可能不一定適合所有地區。就像支付方式改革，國家提出要改革支付方式，然后列出總額預付、按病種、人頭付費等方式，各地方選擇哪種方式需要結合當地的實際情況。

另一方面，我國的公立醫院改革既沒有現成的經驗可以照搬，也

沒有成熟的模式可以模仿，在諸多模式、路徑和方法中采用哪種能夠更有效的實現改革目標并沒有很大把握的當前，需要通過地方試點去探索，實際上這是一種穩妥推進改革的做法。

《21世紀》：地方試點遇到障礙，是不是大家又回頭再來呼吁頂層設計的原因？

吳明：我認為，2010年公立醫院改革試點的指導意見就是試點的頂層設計。

試點的目的就是探索推進相關改革需要的支持條件和配套政策，為形成向全國推廣的公立醫院改革基本路子奠定基礎。即使一些改革措施地方推不動，我們也可以分析原因和制約因素，研究推動這些改革需要什么條件、如何創造條件等等，對形成今后的改革路徑也是有價值的。

大家呼吁的頂層設計就是下一步如何在全國推進公立醫院改革的規劃。試點的探索是制定這個頂層設計的基礎。試點的核心是“試點的之所以要“試點的就是有些東西拿不準，既然是“試點的就有可能出現“推不動”的情況。正如前面所說，即使推不動也是有價值的。因此，從程序來說應該是先“試點再“頂層設計就是并不是說地方試點遇到障礙，大家回頭來呼吁頂層設計。

我們可以將試點的結果在概括、總結、研究的基礎上提升到制度、體制、機制建設的層面，以明確下一步推進公立醫院改革的重點、模式、路徑和方法。同時，通過這個頂層設計可以將已經進行或將要進行的公立醫院改革與整個醫改的方向、目標和其它方面的改革更具操作性地連接，以保證醫改各個領域和各項措施的同步推進和互相促進。此外，通過頂層設計可以加強對公立醫院改革的統籌推進力度，減少改革的隨意性和缺乏配套協調等問題，以整體推進公立醫院改革。

急于求成會違背客觀規律

《21世紀》：雖然改革要穩妥推進，但是大家還是希望公立醫院改革能夠盡快的達到預期目標，這看上去也確實是個很急迫的問題。

吳明：大家希望盡快見到改革成效的愿望和心情是非常能夠理解的，但衛生領域的問題是多種因素長期綜合作用的結果，幾十年積累的問題不可能在短時期內一下子得到解決，而且涉及多部門、多系統，影響因素眾多而復雜，一些改革需要一些支撐條件，但目前并不具備。

因此，各項改革的推進，尤其是各部門、各系統和各項改革措施的統籌協調以及創造改革所需要的條件，都需要一定的時間。改革不可能超越歷史路徑在短時期內出現“天翻地覆”的變革。

因此，公立醫院改革應是一個逐步推進的過程。如果要求在短時期內產生明顯績效，恐怕違背了客觀規律。在條件不具備的情況下，如果強行實現一些過高的目標，或片面追求一些領域的改革速度，忽視了改革的系統性和協調性，不僅影響改革效果，還會帶來新問題。

所以我還是要強調，公立醫院改革非常復雜，不能急于求成，應遵循循序漸進原則，穩中求進。而改革的成功推進，需要各部門、各系統的統籌協調。