健康險規模占比僅一成專業化發展亟待“頂層設計”

2013年07月17日 01:20
來源：21世紀經濟報道作者：劉艾琳趙萍

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李航

陸玉華

樂清文

孫志軍

趙學農

林瑤珉

李玉泉

陸敏

主持人：趙萍

“大力發展商業養老和健康保險，建設多支柱的社會保障體系有利于減輕政府未來的財政負擔?！敝袊１O會主席項俊波在6月27日陸家嘴論壇上明確指出。

雖然“大力發展健康險”的口號幾乎見諸每年全國保險監管工作會議的工作計劃，但若干年過去，其規模推進依然起色不大。健康險的盈利及規模拓展已經成為行業性難題。

幾家專業健康險公司雖然在專業化道路上不斷深入，但規模和盈利的收效卻難言成功；健康險經營者無一不感覺其市場開拓的艱難——醫療數據缺乏、評估能力弱、產品結構單一、經營風險居高不下……

不僅如此，一直扮演“補充”角色的商業健康險，如何與我國基本醫療保險體系、大病醫療保險制度等進行高效合理的銜接及分工，都是健康險從業者期待出現在頂層設計中基礎元素。

健康險蛋糕在哪里？

2012年底，瑞士再保險公司（下稱“瑞再”）曾發布的一份題為《醫療保障缺口：亞太區2012年》的報告顯示，亞太區的醫療保障缺口到2020年可能升至1970億美元。

反觀消費者市場，瑞再另一份調查顯示，中國市場上需求最高的兩類保險是住院醫療保險和重大疾病類保險，而驅動人們購買這些保險的原因主要源自對罹患大病及無力支付長期醫療花費的擔憂。

因此，不少人推斷我國健康險的市場空間極大，前景無限。但商業健康險的蛋糕究竟在哪里？什么樣的產品才是最值得期待的健康險產品？

《21世紀》：我國健康險市場目前處于何種水平？

（中國保監會人身險部養老與健康險處副處長）李航：2002年以來，健康險每年增速保持在20%以上，今年一季度的增長速度在25%左右，從一個側面反映出健康險消費需求很大。但這與專業人士的預期還有很大差距，因為我們的市場與發達國家相比差異很大，幾家專業公司也都感覺經營難度比較大。

（北京保監局壽險處處長）陸玉華：拿北京來說，北京是全國最大的健康險市場，保費收入80億，占全國10%左右，有74家保險公司。2009年，北京保監局做了一系列調研，發現商業健康險在北京的經營也比較難，具體表現為：公司缺乏必要的數據積累，行業沒有統一的經營標準，行業缺乏合作和自律，健康險經營還很不專業。

（瑞再（中國）北分副總經理）樂清文：瑞再曾經在2012年選取了中國、日本、新加坡、韓國等幾個文化互通、習慣相近的亞洲地區做過健康險調研。結果顯示，中國人的平均預期壽命高于其他幾個國家，但退休年齡卻是最早的，而且開始退休規劃的年齡又是最晚的，通常要到40多歲才真正思考自己的晚年生活，因此無論是健康上還是財務上的安排都相對滯后。

而且，調研對象在北、上、廣、深四個城市，平均月收入約7500元的中端人群。雖然這部分人在國內相對健康意識較強，但和其他幾個國家地區比起來還有明顯差距?？梢娫诮】惦U領域，中國會在一個相當長的階段具有極大的發展空間。

《21世紀》：瑞再調研稱亞洲醫療保障缺口有1970億美元，我國健康險這塊蛋糕有多大，在哪里？

（中國人壽健康保險部副總經理）孫志軍：1970億美元缺口這個數字，看起來大，實際不大，也就是2012年北京財政收入的4倍左右。我看蛋糕這個概念大體分四個組成要素：政府、監管、保險公司、消費群體，缺一不可。現在這個蛋糕只是潛在要成型或者只成型部分的蛋糕。

（新華人壽市場開發部總經理）趙學農：國務院已經有了頂層設計——建立以社會保險為主體、商業保險做補充的多層次醫療保障體制。因此商業健康險的蛋糕，應該在社會保障體系覆蓋不到的地方，或從人群上已經覆蓋，但在程度上有差別；或在統籌當中的自付部分。還有一塊蛋糕是為了享受更好的醫療資源和服務的高端醫療；最后一個是長期健康險，為以后幾年甚至幾十年來做醫療準備的這部分。

（昆侖健康董事長）林瑤珉：我有一組數據，中國社會醫療保險覆蓋率由十多年前的3%增長到97%；而醫療費用的承擔者絕大多數是社會和個人，社保與自付部分承擔的比例為44：56。從城鄉差別來看，城市自付占比50%，農村70%。目前出現醫療費用井噴、自付比例難以下降的現狀。因此，在全民醫保體系下的商業健康險主流依然是醫療費用保險和疾病保險，城市應以疾病保險為主，農村則補充保險和疾病保險并重。

《21世紀》：具體到健康險產品，一個現象是費用報銷型的險種保費收入只占30%，重病險70%左右，這樣合理嗎？

樂清文：我認為在現階段比較合理。我們看一個業務在一個地區發展得好不好，一方面要看當地消費者的感受，是不是能夠接受保障；另外從保險公司、從供應方的角度，是不是能夠可以持續地在有效控制風險的前提下得以生存。只有雙方都可以接受的情況，才是一個比較可以持續的業務發展模式。

（人保健康總裁）李玉泉：住院津貼保險市場需求很大但占比低，因為這個領域賠付比較高，風險控制很難。而重大疾病保險需求大，且經營效果也不錯。但是健康保險不僅限于醫療和疾病，還有護理和失能保險?，F在高速老齡化社會，加上計劃生育的影響，很需要護理保險，不僅是護理金，更需要護理行為。中國居家養老為主的現狀，護理保險恰恰是健康保險很能發揮作用的領域。

林瑤珉：目前中國壽險業發展出現瓶頸，健康險和養老險是未來最主要的增長點，即便過往非常有限的實踐，也足以說明保障型健康險對公司的利潤是有卓越貢獻的。

趙學農：新華主要專注長期健康險，短期健康險是輔助性的。但我認為健康險公司單純靠醫療險，不是和醫療管理模式結合起來也掙不到錢，要靠管理掙錢。找到市場空間后和社保聯合開拓是個好路子，社保前期已經給你做了很多風險方面的把控。

《21世紀》：國外健康險的產品模式哪些是中國可以借鑒的？

樂清文：應該說每個地區和市場情況都不一樣。比如社保體系非常發達的地方，重大疾病險就沒什么市場。而重疾險是從南非開始的，因為那里基本的醫療保障制度還不是那么健全。而中國有一些自己獨特的文化，也正面臨一個特殊的階段，比如既有飲酒文化，以及由于經濟快速發展而帶來的環境污染，食品安全等負面影響；當然也有隨著生活水平提高并由此增強的健康意識所發揮出的積極作用。因此我們現在的新環境很多和國外是不可比的，很多東西都在相互交錯地發生作用。

而長期護理險在有些國家是強制性的，也有一些國家自愿的，這些經驗還有待觀望。從再保的角度，我們分別在短期的醫療險和長期的健康險做過若干年的跟蹤和摸索。比如引進一些比較成熟的長期癌癥保障產品并配以治療上的保障；分析不同地區、不同公司的經驗數據及市場信息；提供相應的風險控制手段；提供定價支持甚至了解當地的監管政策等。

專業化之路在何方？

健康險專業化的發展方向毋庸置疑，但健康險與財險和傳統壽險相比，產品形態較為特殊，服務鏈條與盈虧平衡周期都更長，同時涉及與社會保障體系、醫療系統、保健養生等多產業的銜接，跨行業特性使風險控制難度更高。

《21世紀》：目前各家公司對健康險如何定位，有哪些經驗可分享？

（平安健康董事長）陸敏：平安健康險專注在社保目錄外的保險保障，經營范圍比較窄。由于社保在不同城市標準不一樣，目錄還在變，要維護這個很繁瑣。通過與南非Discovery集團的合作，我們搭建了適合社保目錄外風險相對較大業務的管理、銷售平臺，不僅有保障，還有健康服務，類似于歐美市場專業健康險。

李玉泉：大病保險制度出臺之前，基本醫?；臼遣辉试S商業保險涉足的，所以，人保健康最開始也是定位高端客戶，后來發現很難，客戶細分后需求不同，而且沒有渠道。后來，我們將業務的重點放在城鎮職工、城鎮居民和新農合補充醫療保險等方面，與政府部門合作建立了“政府主導、聯合辦公、專業運作、特色服務”的政府委托業務運營新模式，既方便了客戶，又能借政府的力量控制風險。

這樣做難度大，但有成效。因為醫保中心人力有限，我們替他們來做醫療風險的管控，這樣不僅融入了風險管控平臺，對醫?；鸨旧頊p少風險也是有利的。

比如，2011年我們和平谷衛生系統機構合作，聯合辦公，保費、盈虧都五五開。當年，平谷區新農合基金支出增長率為6.56%，低于全市平均增長率（13.4%）6.84個百分點，節省新農合基金支出1039萬元；2012年，我們繼續合作，平谷區新農合基金支出僅增長0.02%，低于全市平均增長率（9%）8.98個百分點，節省新農合基金支出1365萬元。

林瑤珉：昆侖一直在探索將“治未病”服務和健康保險相互融合，一方面將單純提供事后理賠，轉變為事前、事中、事后全程的健康保障服務；另一方面還要提供健康文化、健康管理和健康保障的全方位保障服務。

趙學農：健康險業務只有專業化才能發展起來。綜合性壽險公司依靠既有的業務就可以生存，但健康險也是一個重點，也要建立自己的專業優勢。實際上我們在一定程度上也在專業化，新華正在嘗試建立健康管理中心。

《21世紀》：健康險專業化經營有哪些現實困難？

李玉泉：經營健康險對各環節的專業化要求都很高，從宏觀國家法律法規政策方面，必須要有專業化的支持和保障。但從《健康保險管理辦法》發布以后，雖然政策上要求健康險專業化經營、獨立核算，但相關配套制度實踐中沒跟上，還需要進一步建立和完善符合健康保險風險特點和經營規律的核算制度、風險管理制度、核保核賠制度和精算管理制度等。因為大環境及整套監管體系還沒有按照專業化的要求來，消費者意識從某種程度也不專業。

再者，健康險要有專業化經營理念，壽險報銷式操作在健康險里肯定不成功，也不符合國家建立多層次醫療保障體系的精神。更重要的是健康管理，通過體檢、教育、調整飲食結構等，改變不健康的生活方式，遠離疾病才是解決看病難、看病貴的根本途徑。

陸敏：幾個問題亟待解決，一是頂層設計，應該有一個全面的醫療保障體系的設計規劃，在這個體系之下，誰干什么，負責什么，然后政策配套。第二個是醫療體系不改革，風險控制就很難做好。我們現在所有的理賠都代碼化，但我們不能拿到醫療數據，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯ICD-10和藥品代碼。所以整個醫療系統的改革非常關鍵。

另外，經營健康險需要做好風險控制，還有就是服務，但服務跟醫院也有瓜葛，跟醫院的體系，醫療信息的利用有很大關系。最后，健康險屬純保障類，而客戶比較接受帶有儲蓄性質的保險產品，還不太接受消費型的純保障產品，保險公司除了做業務，還要去教育消費者。

林瑤珉：我們還欠缺專業化的經營環境。從大環境來看，缺乏刺激消費的稅收優惠、刺激專業化經營的特許領域（如醫療儲蓄基金試點）以及專項財政補貼等刺激政策。從行業來看，不僅壽險公司經營健康險，財險、養老險公司也在經營健康險。我認為壽險公司和專業性公司，在健康險服務提供上較為豐富，應該能夠滿足市場需求。

另外在專業化的路徑設計上，應當鼓勵有底子的公司剝離現有業務，進行專業化探索；但對于沒有底子的公司，需要一個過渡，先生存后發展。只有清晰而明確的專業化模式，才能樹立市場榜樣，吸引更多投資者，做大行業。

《21世紀》：專業化是不是健康險的唯一發展方向？

李航：從2005年到現在，盡管大家都在訴苦，但各家公司都對適合自身發展的經營模式進行了探索，成效還是顯著的。例如人保健康注重在跟基本醫保銜接的領域，在與政府合作加強風險管控上經驗很豐富，同時對醫療費用的增長控制也是有效的。平安健康主要定位在高端醫療保險，每年保費基本上都是翻番的速度在增長?？傮w來看，這幾年健康保險專業化的風險管控能力和服務能力得到大幅提升，成效比較突出。

再從國外看，美國位居世界五百強的健康保險公司，像安泰，初期是做財產保險的，后來又涉足壽險，再專業做健康險，像維朋，開始是做醫療服務機構的，后來轉做健康險。從這個角度來講，我覺得健康保險走專業化道路是必然的。

孫志軍：如果健康險公司能夠走向專業化，而且業務量越來越大，將倒逼行業其他公司也得專業化，或者進一步促進更細分的專業化，這是一個發展規律。

陸玉華：三年前，我們做北京市商業健康保險“十二五”發展規劃，提出兩個定位，一是商業健康險要成為北京多層次醫療保障體系的重要組成部分，和社會基本醫療保險銜接配合、合作發展。第二個是商業健康險要走專業化和規范化道路。

從2010年起，我們開始建設北京健康險行業信息平臺，2011年建成并不斷升級，目前已有66家保險公司加入平臺，并按照規范要求上傳數據。平臺能夠提供三項服務：統計分析、風險控制、改善對消費者的理賠服務。

《21世紀》：在國外，健康險大部分都通過TPA機構提供醫療管理和理賠服務，在國內為什么水土不服？

孫志軍：我們了解到，印度TPA具備兩個基本能力，一是服務能力，印度的TPA公司由醫療服務網絡，由醫院、全科醫生、藥房等組成，還有一大批專業管理咨詢師等，這是很重要的前提。二是風險管控能力，印度的TPA公司參與整個醫療過程的管控，對費用花銷、治療數據等都有掌控。

樂清文：補充一點，在印度監管針對TPA有明確規定，對于醫療險公司的運作一定要外包給TPA來做，因此可見監管要求也是第三方服務機構比較發達的一個重要因素。

趙學農：在中國目前管理模式下，TPA只能提供簡單服務，沒有任何的資源能力介入醫院進行風險管控。我覺得社保機構，才應是中國最大的TPA，有相應的處罰手段、制度監督。我們可以利用社保的這套系統、資源和對于醫院、醫療服務的管理做我們TPA的服務，交給他替我們把關。當然社保愿意不愿意，是另一個問題。

行業呼喚頂層設計

病例數據滯后、醫療信息難以獲取等已成為商業健康險公司發展的掣肘，盡管包括北京在內的部分地區正在積極搭建行業信息化平臺，但數據累積繁瑣而緩慢，仍處于初級階段。

《21世紀》：國內商業健康險的地位有些尷尬，作為補充保險很難獲得醫院的醫療數據從而控制風險，高端小眾市場資源又有限。政策到底是松了還是緊了？

李航：在社保領域，現在的政策思路主要是提高財政支出來提高老百姓的保障水平，擴大覆蓋面。這樣會給社會造成一個觀念，即保障要靠政府。社會職能如果都由政府主導，就會導致政府責任不斷擴大，財政壓力增加，也對商業機構的發展造成很大的制約。所以光靠保險行業自身的力量遠遠不夠，需要政府從頂層設計上來定清楚方向，明確政府和市場的職責分工，動員社會各方面力量參與社會保障體系建設。

李玉泉：還有一個稅收的問題，目前，企業投保補充醫療保險的保費支出可以在工資總額5%的范圍內稅前列支，盡管力度還是不夠但多少有。但個人購買健康險沒有任何稅收優惠，而買健康險的很多都是個人。建議進一步加大對健康保險的稅收優惠力度，對個人購買健康保險的保費支出按收入的一定比例（如5%）實行稅前列支?，F在個人納稅負擔本身很重，國家要刺激哪一類消費，也是要靠減免稅這樣的政策推動。

陸敏：我特別想談頂層設計。按照西方國家，政府做一塊，商業保險做一塊。但中國的情況比較特殊，我的建議是把它分成三塊，第一塊為政府管理基本醫療保險；第二塊為政府指導下的保險公司管理大病保險；第三塊就是由保險公司管理涵蓋社保目錄外的醫療保險。

首先，政府應該抓好基本醫療的標準化工作。第二部分的大病醫保，我覺得一個地方由一家保險公司通過招標來進行的這種模式風險還是挺大，尤其是當保險公司之間打起價格戰的時候。一種辦法是徹底放開，合格的保險公司都可以提出大病保險計劃，讓老百姓自己選擇參與合適的計劃。這些計劃最終依靠的是百姓選擇，而不是像現在這樣由保險公司靠政府關系或價格競爭來獲取經營權。

第三塊就是社保目錄外的保障，應當學國外鼓勵以中產階級以上的走純商業保險。這樣可以節省出更多的資源用于普通民眾的醫療保障。政府可以借鑒其它國家的做法，給予個人購買商業健康險以稅收優惠。這個稅省下來得少，節省出來的資源才是大。有了這個稅收優惠政策，就能讓政府和社會的資源得到更加合理的分配，從而更好地幫助民眾解決醫療保障的問題。

《21世紀》：健康險在制度建設上取得哪些成效，還存在哪些困難？

陸玉華：2013年1月1日，北京保險業正式實施《北京地區健康險經營規范》，從健康險業務經營、信息技術、理賠服務以及風險防范等方面提出了具體要求，使各公司健康險經營有了標準和約束。規范的實施對于促進北京地區健康險專業化發展、提升保險公司經營能力、規范市場行為等，都具有重要意義。

三年來，我們發現行業有兩個變化，一是各家保險公司健康險經營的信息化和標準化水平有了大幅提高；二是夯實了和外部機構合作的基礎。近期有區縣主動提出，可以把主要區醫院的信息系統和健康險信息系統進行對接，讓商保公司能夠監控醫院的醫療行為和被保險人的就診行為；有的區縣希望通過現有信息平臺和衛生信息系統對接，實現商保和社保服務的一體化。

李航：推動健康保險的發展，我們主要從兩方面著手，一是對外爭取政策，比如稅收、數據標準與交換、發展環境問題、與醫院的合作、地方政府認可等問題；第二個是對內提升專業化能力，比如產品開發、風險管控、單獨核算、服務水平等，在壽險公司內部健康險的定位也需要明確等等。

我們希望從醫改層面，研究推動商業保險發展的政策措施，從國家的層面對商業保險有一個明確定位。具體而言，商業保險至少可以在這幾個領域發揮作用：一是經辦基本醫療保險，包括人保健康、國壽、太平洋壽險都參與了?，F在看效果不錯，得到了地方政府的大力支持，基本上做到了服務更好、專業更強、成本更低、效率更高。

第二是大病保險，它帶有準公共產品的性質，這項業務不能以賺錢為目的，國家把這個工作交給保險業，就一定要做好，對提升行業的形象和影響力有積極意義，也會促進社會對健康保險的認識。第三塊是純商業保險，包括企業補充醫療和個人健康保險，能夠提供更高的保障水平，滿足人民群眾多樣化、差異化的健康保障需求。