中國鄉村兒童大病醫保公益基金項目簡介

2013年07月25日 11:13
來源：鳳凰財經

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中國鄉村兒童大病醫保公益基金由鄧飛、王振耀、陳朝華、張泉靈、趙普、凌紅江、邱啟明等媒體、公益人士發起，與中華少年兒童慈善救助基金會（簡稱“兒慈會”）共同成立“大病醫保”專項基金，并取得合法公募資格，旨在為中國鄉村兒童提供免費醫療保險的公益項目。

“大病醫保”項目由保險、精算、法律、醫療、財務、金融領域專業人員積極參與以籌集善款、購買商業保險的運作模式，為貧困鄉村地區兒童投保一份大病醫療補充商業保險，為鄉村兒童爭取醫療資金和公平的醫療機會。同時，項目希望通過積累充分的醫療數據，測算合理的保障成本，建立問題解決機制，完善穩定、有效且可復制的大病醫保模式，為國家全面推行大病醫保的政策提供試點樣本，降低地方政府政策落實經驗成本。

公益基金通過大量研究，建立了“大病醫保”模式。在國內率先實現引入商業保險公司，，并進行跨地區、多樣本的項目試點。目前項目已實現了新農合、社保、商業保險公司和IT結算公司的系統結合，進行了自費費用部分開放的創新嘗試，并正在形成不同地區的發病率、報銷率、病種費用、二次報銷刺激對比數據。

第一部分：項目概況

【項目簡介】

1、項目全稱：中國鄉村兒童大病醫保公益基金（簡稱“大病醫保”公益基金）

2、發起時間：2012年2月

3、受益對象：項目試點地區的適齡兒童

4、模式簡述：面向社會籌集善款，引入商業保險運作模式，進行社保、新農合之后的二次報銷結算，為項目試點地區的兒童購買一份在新農合和社保基礎上的大病醫療補充商業保險。

【愿景與目標】

愿景：讓中國的每一位孩子都能有尊嚴的病有所醫。

使命：結合政府、企業及社會三方力量，在現有醫療保障制度基礎上構筑二次補充醫療保障體系，解決貧困家庭因孩子重病治療導致的家庭負擔過重，最終因病致貧、因病返貧的問題，為貧困地區兒童創造平等的醫療救治機會。

目標：

l 免費為試點地區適齡兒童提供一份商業補充大病醫療保險，人均年最高保障額度為20萬元。

l 在社保、新農合保障制度的基礎上，構筑更高效、透明的二次補充保障體系，共同解決貧困家庭因重病導致的因病致貧、因病返貧問題，挽救更多生命，追求公平醫療機會與環境。

l 作為國家全面推行大病醫保的先鋒隊和試驗田，為政策提供試點樣本，降低地方政府政策落實經驗成本。

【項目價值】

? 一份免費的鄉村兒童大病醫療保險將給一個普通的患兒帶來什么？

?大幅提升兒童醫療保障額度，減輕重病患兒家庭支付壓力

當完成社會保險報銷后，家庭自付醫療費用達規定標準時，即啟動最高達20萬元的保險理賠報銷

?實現全病種賠付、異地治療無差異賠付

報銷范圍以治療費用進行界定，而不以病種界定。國家基本醫保政策范圍內的任何病種，在任何地區醫院進行治療，報銷比例和起付線均不變，保證參保患兒得到及時、優質和高效救治

?定點醫院直賠模式

完成與社保、新農合結算系統對接后，家庭不用提前墊付，支持及時治療

? “大病醫保”項目作為社會基本醫療保障的補充將產生怎樣的社會效益？

?有力穩固當地社會保險

項目承保對象是參與試點縣新農合或城鎮社保的兒童，這將積極提升當地社會保險的參保率；

?保險模式貢獻

建立由商業保險公司承擔風險與收益，打破各地社會保險資金池獨立承擔風險的模式

?數據信息貢獻

通過對大量醫療數據的整理精算，提供不同地區發病率變化數據，為兒童疾病的預防、控制、治療提供數據參考基礎；

?促進多層次醫療保障體系建設

家庭、社會保險、商業保險、社會救助力量四力合一，分散風險承擔方式；

?為國家大病醫療改革提供扎實試點模型

第二部分：試點項目進展情況簡介

從2012年7月1日首個試點啟動到現在，“大病醫保”公益基金項目已覆蓋4個國家級貧困縣，受益兒童數量已經達到115，901人。2013年項目還將覆蓋陜西省、四川雅安、河北省等3個左右的新增試點。屆時，將有約200,000名兒童免費獲得由基金提供的大病醫療保障并從中受益。

“大病醫保”項目在試點地區的實施是根據其經濟發展水平、醫療保障狀況、適齡兒童發病病種及發病率等數據，組織醫療、保險、精算等專家團隊，為試點地區量身定做有針對性、專業的招標方案和運作模式，并通過公開招標選拔保險公司為受益對象提供服務。

一、 “大病醫保”公益基金各試點地區基本概況一覽

	湖北省鶴峰縣	湖南省古丈縣	云南省漾濞縣	浙江省開化縣
地理位置	位于湖北省恩施州東南部，與湖南省毗鄰	位于湖南省湘西自治州中部偏東	位于云南省大理白族自治州中部	位于浙皖贛三省七縣交界處
基本信息	國家級貧困縣	國家級貧困縣	國家級貧困縣	浙江省貧困縣
縣總人口	22.32萬	約15萬（其中85%為苗族和土家族）	約10萬余人（有彝、漢、白、回等17個民族）	約35萬
平均收入	4116.00元	3000.00元	3000.00元	9570.00元
當地醫療信息	醫療技術性專業人才大量缺乏，醫生隊伍力量薄弱，醫療社會有限	醫療資源匱乏，治療能力較為薄弱，	醫生較為匱乏，缺乏醫療設施，治療能力薄弱。	-
當地醫療機構	1家二級甲等醫院	2家二級乙等醫院	1家二級乙等醫院	2家二級甲等醫院-

二、 各試點地區項目情況一覽

		湖北鶴峰	湖南古丈	云南漾濞	浙江開化	合計
投保情況	承保期限	2012年7月1日至 2013年6月30日	2013年1月1日至 2013年12月31日	2013年1月1日至 2013年12月31日	2013年1月1日至2013年12月31日	-
	承保對象	6-16周歲，且參保新農合或社保的兒童	1-16周歲，且參保新農合或社保的兒童	1-16周歲，且參保新農合或社保的兒童	0-17周歲，且參保新農合或社保的兒童	-
	受益人數	22,232人	20,629人	17,325人	55,715人	115,901人
	投保金額	1,667,400元	1,444,030元	1,212,750元	2,785,750元	7,109,930元
	承保單位	新華人壽保險股份有限公司北京分公司	新華人壽保險股份有限公司北京分公司	新華人壽保險股份有限公司北京分公司	中國人壽保險股份有限公司開化分公司	-
賠付情況	賠付人數	63人	71人	21人	482人	637人
賠付情況	賠付總計	617,343.83元	200,930.19元	45,440.47元	344,084.76元	1,207,799.25元
善款來源		基金籌集	基金籌集	基金籌集	定向捐助與基金籌集	-
當地發起機構		鶴峰縣政府	芒果V基金	春城晚報	浙江都市快報	-

*表中賠付人數及金額統計截止時間為2013年6月30日。

三、 保障方案

	湖北省鶴峰縣	湖南省古丈縣	云南省漾濞縣	浙江省開化縣
保費	75元/人/年	70元/人/年	70元/人/年	50元/人/年
	全部保費由“大病醫保”公益基金向承保范圍內的兒童免費提供
最高保額	20萬元/人/年
	每年最高可報銷金額20萬元
報銷起付線（年度免賠額）	5000元	3000元	3000元	1000元
	注：以社保或新農合報銷結束后，剩余新農合或社保目錄內費用加上目錄外自費費用的20%累計
可報銷費用的范圍及計算方式	社保或新農合報銷結束后，剩余新農合或社保目錄內費用加上目錄外自費費用的20%，再減去起付線5000元，剩余部分為可報銷費用范圍	社保或新農合報銷結束后，剩余新農合或社保目錄內費用加上目錄外自費費用的20%，再減去起付線3000元，剩余部分為可報銷費用范圍		新農合或社保目錄內個人支付部分加上目錄外自費費用的20%累計，再減去起付線1000元，剩余部分為可報銷費用范圍
實際報銷費用	可報銷費用報銷比例為95%，最高報銷金額20萬元	0-10萬階段：可報銷費用報銷比例為90%，最高報銷金額10萬元		可報銷費用報銷比例為50%，最高報銷金額20萬元
		10-20萬階段：可報銷費用報銷比例為100%，最高報銷金額10萬元
特別說明	1. 在保障年限內，符合承保條件的已患病兒童也在承保范圍內；
	2. 患兒治療不受入住醫院等級及所在地區限制，賠償比例一致；