大病醫保的創新和落實

2013年08月01日 11:57
來源：鳳凰財經

人參與條評論

主持人：《21世紀經濟報道》新聞中心主任王世玲女士。

對話嘉賓：

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬先生

浙江省開化縣社保中心主任盧成先生

東軟集團政府第一事業部總經理李亞興先生

中國科學院深圳先進技術研究院首席科學院黃哲學先生

王世玲：我先做一個引子，新一輪的醫改是從2009年開始的，已經進行了四年的探索。剛才片子里也提到國家級的大病醫保政策是去年這個時候開啟的，也到了一年的運行區間。在這個世界性的難題，我們一直說醫改是世界性的難題，中國新一輪的醫改，包括大病政策的建立也進行了艱難的探索，在這個探索過程中，事實上地方的試點和地方的經驗一直都是一個重要的力量，這其實是和中國的改革現狀相吻合的。這一節我想把第一個話筒遞給開化縣的盧成主任。開化這個縣我想簡單介紹一下，他們是最早進行醫療保障體系整合的一個試點地區，而且在國家大病醫保出臺之前他們也進行了一些探索，同時他們也是中國鄉村兒童大病醫保項目的試點單位。所以，這里面有很好的經驗分享，下面先請盧主任。

盧成：大家好。我先介紹一下開化縣，開化縣是地處浙江省西部，是浙江省母親河錢塘江的源頭，開化縣人口大概是36萬不到，88%是農業人口，森林覆蓋率有80.4%，是一個山清水秀的地方。我們縣的財政收入2012年只有4.57億，農民純收入9000多一點，不到一萬，是浙江省經濟欠發達縣之一。概況可以簡單用五個一來介紹一下，一個是一片青山綠水，主要是錢塘江的源頭，森林覆蓋率比較高，是天然的氧吧。還有一個是一硅沖向藍天，神舟系列飛船都使用了我們開化縣的單晶硅。第三個一叫一茶飄香四海，大家都知道杭州有一個西湖龍井，我們開化有一個開化龍井，開化龍井也是飄香四海，在首都也有專門的經銷地。還有一個是一刀雕出乾坤，開化有一個聯合國科教文組織公布的民間一級大師，專門做根雕的大師，他可以把原來的樹根化腐朽為神奇。最后一個一是一舉享譽世界，中國蟬聯奧運會舉重冠軍的第一人是占旭剛。歡迎大家有機會到開化來觀光旅游，投資創業。

開化是從2003年就建立了新型農村合作醫療制度，2005年針對下崗職工沒有醫療保障，我們也把一部分的下崗職工，只要他愿意的也把他納入到新農合的保障范疇，交費比例和新農合有所區別。因為新農合是以戶為代表進行管理，我們說的非醫保居民是以人為單位進行管理的，所以交費有一些區別。當時國家也沒有出臺城鎮居民醫療保險制度，2008年國家出臺了城鎮居民疾病醫療保險制度，縣政府根據實際情況醫保中心是由衛生廳辦管理。2012年我們把這兩項制度，新農合制度和城鎮居民基本醫療保險制度進行了整合，統一了籌資標準，統一了報銷比例，統一了封頂線，統一基金運行，對制度進行了整合。今年還對經辦機構進行了整合，7月底我們的機構醫保中心就要整體劃入人力社保部門，對經辦資源進行了整合。

2012年底，根據國家六部委的精神我們縣政府也要求我們開展測算，從今年1月1號開始政府也舉辦了大病醫療保險，按照六部委的精神交給商業經辦機構進行經辦。同時我們又是中國鄉村兒童慈善基金大病保險的試點單位，大病保險的特點主要是兩句話。當然上午我們也聽到其他的地方做的很好，但是開化的重點一個是我們對所有涉醫的支付都實行了一站式結算，基本醫療、大病救助、民政重點優撫的補助，還有政府舉辦的大病醫療保險和慈善機構舉辦的兒童大病醫療保險都實行一站式結算。實施結算的單位只要刷卡，后付費拿到基層報銷就不需要辦理其他申請報銷的手續，全部是一站式結算。二是大病醫療保險和中國鄉村兒童醫療保險沒有健康險上面要求的觀察期，只要參加了新農合或者參加了我們的基本醫療保險就是自動參保。

王世玲：您剛才說到實際上開化縣最大的特點是把社會救助，也就是醫療救助，包括新農合和我們正在做的試點放在一個結算體系中。在這樣一個結算體系中，資金池是怎么維持收支平衡的？還有一個問題，我們知道鄉村兒童的大病醫療保險基金針對的是0到16歲的兒童，這一塊的運行和我們現有的新農合是如何無縫對接的？我們作為0到16歲大病醫保的試點地區，最終要達到什么樣的目標？

盧成：大病的基金是一站式結算掉，我們醫保中心通過系統結算按照標準結算以后我們給他墊付，然后商業保險公司結算。基金的平衡也是保險公司來保證的，我們按照基金的補償方案，該報銷多少，該補償多少，我們實施減免，然后我們向保險公司要錢，我們只是幫老百姓代辦，然后和商業保險公司簽訂的是委托結算協議，我們跟保險公司結算。中國鄉村兒童大病醫保基金和政府舉辦的基金是不會有矛盾的，政府舉辦的大病醫療保險起付線是15000元，報銷50%，封頂是20萬。中國鄉村兒童起付線是1000，報銷比例也是50%，封頂也是20萬。如果到了15000元以上的份額，結算上面實行的是無縫對接，不會出現老百姓多花錢的現象。兒童的費用發生50萬8000元，他可以報50萬，自己只花8000。

王世玲：上午的論壇當中，包括會后也再三問到一個問題，即醫保的管理體制問題，包括如何進行運行整合。從國家層面還處于討論和醞釀階段。我也注意到開化在很早的時候也實現了城鎮居民醫保和新農合的合并，包括您剛才也說到了統一結算和統一運行，未來經辦機構也要統一起來。就這一塊您跟大家分享一下這種統一帶來的影響是什么，效果如何？

盧成：制度統一主要是解決對老百姓來說公平公正的問題，我們原來新農合是以戶為單位，比如每個人是交150元，但是以人為單位的時候可能收300或者200，而且城鎮居民醫療保險收費的標準就要更高一些，否則就不能夠維持盤子的運行。整合以后有利于基金的管理，對老百姓來說一個是醫療保障有了保證，另外一個很多醫療的公平性和交費的公平性都得到了體現。作為機構整合主要是集中資源為老百姓辦事，醫療經費的整合主要是解決經辦資源整合，解決老百姓辦事看病的問題。

王世玲：剛才開化縣分享了很多地方上的經驗，朱老師作為資深的醫改專家也去了很多地方做相關的調研。我想請朱老師來評價或者是評論一下，開化縣尤其是在醫保的管理體制上他的探索意義在哪里？您能不能給我們在面上再梳理一下，現在中國關于醫保的管理體制的現狀是怎么樣的？還有一個尖銳的問題，為什么現在的醫療體制不能統一起來，不統一的弊病可能在什么地方？

朱恒鵬：我回答一下這個問題。剛才我聽了開化的做法，首先他們走在最前面主要是基于以下兩點。第一，他們不但把醫保，把醫療救助這些都整合到了一起，這在咱們國家以我的了解是不多見的。城鄉一體化坦率的講在發達地區，像江蘇、浙江一帶的做法，像江蘇的常熟，浙江的嘉興、江陰這些地區，剛開始建立新農合的時候，他們就想到了城鎮居民不可能長期被遺忘，最開始他們就建了城鄉居民一體化的醫療保險。城鄉一體化各個地區的確是不一樣的，剛剛我說的常熟和嘉興是由衛生部門具體的經辦，江陰是由人事部門來經辦，連醫療救助都合在一起的我還真是沒有印象哪個地區做過，所以這個開化縣應該是比較早的。

第二，0歲到16歲的兒童設了一個大病醫療保險，應該說在全國也是領先的，盡管也有其他一些地區比我們早一點，但你們也是相當領先的。

第三，盡管你們比江蘇、浙江有些地區晚幾年，但整體來講在全國還是領先的，因為大部分新農合和城鎮居民醫保還是分設的，并且還分不同的機構經管，一般是由衛生局來負責，城鎮居民是由人社來負責。實際上大部分縣也面臨著和你們一樣的問題，實際上城鎮居民的盤子很小，我們調研的一些地區城鎮居民的盤子只有5、6萬人，從保險上來講和新農合合在一起是理所當然的，但是大部分地區還是分開的。所以開化這一點是走在前面的。

至于剛才主持人問到為什么城鎮居民和新農合是分開的，分開是歷史原因。從1994年“兩江試點”一直到1998年全國推開，先是給城鎮職工解決醫療保障問題，為的是為國企改革提供保障。過去國有企業的勞保醫療制度廢除，需要有新的醫療保障制度，也是為此我們建的社保。所以社保部最初最初他的職能很單一，就是負責城鎮職工的醫療保健。當時財力也不足以輻射農民，1998年亞洲金融危機以后，加上國企大面積的破產、倒閉、改制，財政極為困難，所以當時農民完全是屬于自己管自己的局面。2003年非典以后我們才開始考慮到把農民納入進來，但把農民納入進來當時我的印象還是國務院發展研究中心提出的一個建議，建立新型農村合作醫療，當時財力也不好，所以最初的籌資也很少，只有20塊錢，政府出10塊，農民自己出10塊。但農民的人數很多，8億多農民，這個事情人社感覺到自己經辦的力量不足，全國的人員負責城鎮職工都捉襟見肘，再把8億農民納入進來，錢很少，業務很大，所以人社這次不積極。據我的了解，衛生局很積極，但當時這個事情作為一個政治任務，最后衛生局承擔了下來，他們做的也不錯，很少的人員，很少的編制，短短的7、8年幾乎把所有的農民都含在了里面，都有了或多或少的保障。到了今天我們已經看到這個體制當然有很多的弊端，第一個弊端都是醫保，其實這里有爭議，一般人認為城鎮職工保險是醫療保險，新農合和城鎮居民醫保這兩個相似，新農合80%是財政來出的，城鎮居民不同的地區有些差異，有些地區也是百分之七、八十是財政掏，有些地區是一半自己掏一半政府掏。所以有一種說法是新農合和城鎮居民更像是福利制度，城鎮職工是一個保險制度。

從現在國家的角度來講，所有的人群在基本醫療保障上應該是平等的，現在分散在兩個部門管理上籌資制度不統一，待遇不統一，還有一個對醫療機構的管理約束上分屬兩個不同的部門，事實上也極大的弱化了不管是醫療保險還是社會保障，都弱化了醫療機構或者公方的領導和調控的功能。調整到今天第一“三保”應該整合在一起，當然也包括醫療救助，醫療救助也應該納入進來，但現在客觀的原因可能存在一些障礙，坦率的講是部門利益，每個部門都不愿意放棄自己的利益。還有城鄉居民一體化的問題，按照現在城鎮居民和新農合的籌資水平這三大醫療保險，城鎮職工、城鄉居民以及新農合整合是非常困難的，因為城鎮居民額度比較高，城鎮居民各地區不一樣，有些地區是700，有些地區可能更高一點。由于城鎮居民和新農合主要是來自于財政，至少這兩個保險合在一起，統一的籌資水平，統一的保障水平，這個應該說是容易做到的。但現在的問題是各地在探索的過程中，有一點的確做的讓我稍微有點吃驚，原來城鄉一體化是放在衛生下面，現在放在人社下面。我前面講的常熟、嘉興、江陰剛開始就做到城鄉一體化，說交給衛生部交給衛生部，說交給人社交給人社，第一錘子就是這么做的沒有什么問題。現在全國一個很大的問題是如果城鄉一體化立刻面臨著一個政府需要做的事情，即整合到哪個部門。我們先不講籌資水平和保障待遇，先講是衛生的部門調到人社，還是人社的部門調到衛生來，這就涉及到一個改革成本問題。其實從長遠來看最終衛生管理可以，人社管理也可以，但引出了下面的話題。剛才盧主任講的時候我沒有聽明白，我們和商保是什么關系，我個人認為對中國醫保的具體經辦交給商業保險公司或者醫保局，把醫保局獨立成事業法人，他來經辦。上升到衛生和人社都應該是政策制定和方案監管部門，不再負責經辦。既然大勢所趨是走向一體化，改革就應該這么做，否則不管整合到哪一個部門，將來又會面臨管辦分開、政社分開的問題。最近有人公開否定四個分開，當然包括這兩個分開。我覺得開化縣的做法的確是很領先的，但我沒想明白你們跟商保是什么關系，你剛才提到代理結算，你們是跟現在做法反過來的。

盧成：因為大病保險，包括政府舉辦的大病保險業是交給商業保險公司經辦的，中國鄉村兒童大病保險也是交給商業保險公司經辦的。他們都是依靠我們的信息系統來結算的，就是為了保障老百姓能夠及時的拿到賠付款，由我們的系統先把它結算出來，系統結算好以后付給老百姓，老百姓就不用再跑到商業保險公司結算了。我們和保險公司之間就簽了委托結算協議，我只是幫保險公司墊付了一下，然后我向保險公司要這部分錢，但是保險公司的保單都是按照規范操作的，無非是把錢打到我們的賬戶里，我們提取之后把錢給到老百姓，讓老百姓及時的拿到錢。主要是為老百姓提供了結算服務，其實真正的結算還是保險公司結算的。

  王世玲：由這個話題我想再引申另外一個話題。剛才盧主任也提到，其實我們做的一個很重要的特點是統一結算，有一個很好的統一結算平臺。這里面就涉及到醫療保險的信息化建設的問題，您再具體介紹一下這方面的情況，然后讓朱老師再評點一下。

盧成：我們是這樣的，保險公司結算系統和我的系統做接口，從我的系統里面取數據，我的系統和醫療機構的系統本身就是有接口的，保險公司就不需要直接和醫院系統做接口。他做保單的時候就到我這里來取數據，簡單來說就是這樣的關系。他的結算數據直接到我系統里來取，按照他的結算標準，我的系統全部算好了，錢是肯定不會算錯，這個是沒有問題的。其實就是這么一個事情。

王世玲：朱老師您覺得在醫療保險信息化領域對于大病醫保的實施有什么樣的推動作用呢，或是它的意義在哪里？

朱恒鵬：整個社會的信息化程度都是非常重要的，相比較恐怕醫療保險健康險對信息化的要求和信息化的促進作用比其他保險要大得多，其他保險像財險的運算并不復雜，而醫療保險涉及到非常復雜的醫療服務項目，非常復雜的醫療服務模式，包括藥品，所有的這些資料如果有一個很好的信息化系統，一方面的確方便了結算，更重要的是一方面一些醫療服務的標準化，另一方面是利用這樣的數據來對醫療行為和醫療費用進行更深入的分析和挖掘，為更好的使用醫保資金，為更好的讓老百姓得到醫療保障提供了更堅實的技術支持。這個問題專家應該更了解一些。

王世玲：朱老師也提到，在這個話題上中科院的黃哲學博士有更深入的研究，請您聊一下這個話題。尤其在國外的醫療保險建立過程中，信息化和數據化的挖掘上有什么樣的成功經驗？對中國的醫療保險制度建立來看有哪些可以借鑒的地方？

黃哲學：謝謝主持人，我國也像盧先生一樣，回答問題之前先介紹一下中國科學院深圳先進技術研究院，這是中科院與深圳市市政府和香港中山大學2006年在深圳建立的一個新的機構，這個機構跟原來中科院其他院所不太一樣，我們的定位是屬于工業研究院。原來是模仿臺灣工業院的模式來進行的，主要是以技術研發和產業化為目標。

我來到這里因為深圳先進技術研究院其中很大一部分，有兩個研究所將近800人來做醫療和醫藥方面的。深圳先進技術研究院最先在國內提出低成本健康，主要是針對中國的現狀，老百姓整個還是很窮，運用國外先進國家的那一套手段和國家的話我們還承擔不起。講兩個例子，為了健康情況，現在基本上中國在鄉下的老百姓很少有人做體檢，因為到縣醫院體檢也要花很多錢的。針對這種情況我們開發了一系列健康體檢床，這種床花幾十塊錢就可以做一套比較全面的體檢，大部分人通過床上的一些設備就可以把生理指標、病理指標測出來。這是第一步，給老百姓建立健康檔案情況。另外很重要的是通過現在的一些物聯網技術，把這些數據集中起來，對今后建立全民的健康信息系統打下基礎。目前已經在全國很多省市推廣，科技部援非項目也進行了推廣。

我們同時還在做生物醫療信息系統技術的研發工作，醫療保險確實比其他的車用保險要復雜得多。我在瑞典住過6年，那是全民保險的，是全世界保險最好的一個國家。我有幸也在澳大利亞住了6年，同樣也是一個全民健康的保險國家，政府出錢的。現在在香港，實際上香港也是政府出錢，大家可能不知道，以為香港是資本主義社會，實際上香港老百姓看病是不要錢的。但是這里面有一個問題，因為不要錢，政府負擔很重，所以在公立醫院有些大病的問題存在排隊的現象，因為醫療資源不夠，排隊有的時候小病能排成大病。基本上香港鼓勵你也參與一些商業的保險，兩頭參保。

我當時在澳大利亞科學院工作，澳大利亞是這樣，國家有一個叫做健康保險委員會，就像朱老師說的，雖然是國家來保險，但是政府又不是直接在管，也是委托一個公立的公司來管。每一個國民給一個卡，首先通過信息系統變成全國統一，拿這張卡在澳大利亞在全國任何地方的醫院看病，如果是在醫院住院肯定是不要錢了，這完全是信息系統技術來支持的。現在在中國要做到這一步還有很遠的路要走，因為中國人口太多，地域太復雜，澳大利亞現在只有2000多萬人口，技術也發達，還是可以做到的。他做到全球第一個國家的醫學保險數據庫，這是1985年就建立起來的。技術我就不說了，有了信息系統之后，分析起來確實無論從政府角度，還是從醫生角度，都可以做很多很多事。比如騙保的問題，因為人都是有私利的，澳大利亞也出現過這種事，因為數據挖掘從上個世紀90年代開始流行的時候，我們就在澳大利亞做過醫生的欺詐行為。因為有了國家的中央數據庫之后，醫生，特別是叫GP，每年他要把所有治病者的記錄上報給國家信息系統。經過一些專家的評估，有些醫生采用的是標準的醫療方法來治病的，有些醫生是采取過度的方法，為了更多的賺錢。最終因為是政府買單，如果不控制的話，那么政府在醫保方面就變成了一個無底洞。這種數據挖掘已經被國際上作為案例來提了。

還有病人的欺詐行為，澳大利亞有誠信系統，看完病之后給你一個收據，拿到收據全國有各種各樣的保險門市部，你到門市部把發票拿過去，這樣他給退60%左右的錢。我們就發現有人把收據在復印機上復印以后在全國騙保，只有集中起來以后，經過一年的數據積累把它分析出來，分析出來以后可以起訴他。還有的案例是醫生的秘書，秘書通過打印機打印很多的收據，給他的親屬。這就是通過數據分析可以解決實際的問題。

還有一個問題，怎么樣來制定標準的，特別是一些大病、難病標準的醫療指引，要不然變成病人、醫生或者是政府的保險部門三家博弈，三家博弈是很難平衡的。病人要最好的醫療，醫生要賺錢，政府要買單，如果失控的話，政府如果有無限的資源什么問題都沒有，人人都高興，但是政府的資源是通過老百姓稅收上來的，它也是有限的資源。我們就做過這樣的研究，比如說糖尿病中心，把糖尿病病人的歷史記錄，幾年的醫學檔案找出來之后，糖尿病主要是控制，不同的糖尿病控制的手段是不一樣的，大家如果都采取昂貴的控制手段很多的錢花的沒有必要。如果是病人不知道，他可能就進行一些昂貴的治療，他認為貴的東西就是好的，實際不是那樣。經過分析就可以對不同的糖尿病做出一定的指引。向病人說明情況，說你這種病不需要這樣治療，醫生也需要指引，政府也節省了很大很大的開支。

整個的大病保險是一個過程，從制度的設立到政策的制定，最終還要制定一定的流程，當然信息技術的手段就是幫你來實現這種流程的自動化，特別是數據采集和分析等等。制度很難做到百分之百政策，政策也很難做到百分之百政策，流程也設計的很正確，這是理想，實際上是通過多年的實踐來檢驗的，檢驗流程的評估、政策的評估，再有信息系統支持，采集了大量的數據經過分析就可以對流程的評估進行改正等等，可以做很多很多改進提高的過程。信息技術在這里面要發揮很大的作用，這就是我的一些判斷。

王世玲：謝謝黃博士。其實黃博士給我們進行了一個很精彩的分享，信息化的技術，包括醫療數據的歷史積累對于怎么控制醫療費用的上漲，包括怎么避免浪費，都有很深刻的作用。在這一塊實際上也涉及到一個核心的問題，就是醫保的經辦機構經辦能力的問題。國內一直也在呼吁無論是現有的官方背景的社保經辦機構，還是商業保險機構，他都存在能力建設的問題。從去年國家級大病醫保開始，對商業的保險公司開了一個口子，就是我們可以來經辦或者是運行大病醫保的操作過程。在這里面我們也觀察到現在有兩種模式，一種模式是簡單的經辦，上午的時候有保險公司也分享了一些這樣的經驗，比如說按一定的比率抽取經辦費用。第二種模式叫做運行的模式，專業術語叫風險控制。第二種模式實際上是非常考驗商業保險公司清算能力的，清算能力又涉及到剛才黃老師說的數據的收集、醫療保險信息化的建設，在這一塊接著請東軟公司的李總來分享一下他在這方面的經驗。東軟集團其實是國內最大的政府醫療信息系統的提供商，他們在全國各地都參與了很多的政府結算系統，您看醫療保險信息化系統對于中國的大病醫保建設有什么樣的意義？我還想請您重點講一下，如果商業保險機構要進行第二種模式，即進行風險控制運行大病醫保基金的話面臨著什么樣的挑戰？

李亞興：謝謝主持人，我回答這兩個問題。現在信息化的現狀是什么樣的情況？剛才大家都沒有強調一件事，就是如果沒有信息化我們的整個醫療保險，也包括大病醫保是不可以運行的。因為醫療保險我們期望的最重要的一件事就是實時支付，包括我們剛才提到的大病醫保。如果沒有實時支付就會出現一種什么樣的情況？借錢借不到，這個醫療行為已經終止了，所以對大病醫保來說更存在這樣的問題。這樣來看信息化的工作在整個大病醫療保險的運行中是最核心最有力的支撐。

談現在整個的情況，實際上有一個歷史，朱教授已經提到了。大面積開展醫療保險是1998年40號文以后，這是一個起始節點，另一個節點是1995年到2000年，當時以城鎮職工醫療保險為主，后期的到現在為止都是圍繞著金保建設來做的。在做金保的過程中幾件事做的是非常優秀的，從2000年開始就統一了數據標準和軟件架構的標準，這樣大家都按照可行的標準來執行。到現在為止具體詳細的數據并不是特別知道，但全國的普及率，城鎮職工的醫療保險，包括新農合等等這些保險基本上都能實現刷卡消費了。實現刷卡消費只是最基本的需求，如果說還有其他需求的話，實際上是根據保險的統籌層次產生的我認為是一個弊端。現在的信息系統建設基本上是以這種統籌的層次為主，比如說它是按照地市級統籌，信息系統就建在地市級，這樣就存在第二個問題，先能保證看病，如果是出現大病的時候，我可能會找一些專業性的醫院，而專業性的醫院有可能在本省的省會城市或者一些大城市有一些專科醫院，在跨地域看病的時候是否能保證。如果是以一個地市為主建設信息系統，建設醫療保險，跨地市的時候就像沒有使用銀行卡沒有銀聯之前只能到這個銀行。現在面臨的第二個問題是是不是我能夠跨地域的實現，我知道大部分的省都已經開展了這種省內跨地域的就醫，在省內就像打手機一樣可以漫游看病了，就跟我們參加云南的漾地縣的大病醫療保險，可以到楚雄市看病、昆明市看病。大病大家都知道是治療比較復雜，往上級走的時候這個時候怎么保證，這就是我說的跨地域才能夠實現。跨地域大部分的省實現了，但是全國性的可不可以從云南到遼寧來看，這部分少，但一些區域性的中心已經形成了。比如說海南，海南因為冬天有很多人去那邊過冬，實際上在海南可以實現比如黑龍江、遼寧、吉林的跨區域就醫。第一基本的刷卡OK了，第二跨地域部分實現。

反過來說商業保險公司進入大病保險之后，原來體制、機制，包括現狀對他有什么幫助。第一件事的幫助，剛才大家談的時候我也覺得挺郁悶的，你讓商業保險公司來支撐你的業務，要么給他運行的費用，要么給他運營的權利，運行的費用對他來說好比人、網絡、數據、場地都是事實發生的，大家能夠看到，但運行的費用就需要風險控制。只有經過很多年的數據積累，他才能知道比如說一個糖尿病或者說一個心臟病大概的費用比率，在精算之后才能得出一個基本的結論，這樣他才能真正的設計出一個比較合理的產品。現在商業保險公司在這方面的競爭時間是比較短的，數據應該對他們是有很大幫助的，他在做產品設計的時候，因為醫療保險無論是城鎮職工的還是城鎮居民還是農村的，經過這么多年的積累他具備這樣的能力，可以輔助商業保險公司做這樣的分析。

第二是有期望。剛才提到開化的時候，大家都覺得非常高興，他做好這種整合了，對老百姓方便了，對醫院來說也是方便了。我們在很多地方還是出現了一個醫院的窗口可能是有幾個刷卡的，刷新農合的一個卡，刷城鎮職工的一個卡，還有刷其他地區的。如果我們把大病加進來，是不是再刷一張大病的卡，這就有點類似于現有的網絡和這種設備，商業保險公司進來以后可以共用，沒必要每個醫院再拉一根網線再拉到保險公司，這種資源浪費就不值了。這種做法是非常好的，等于商業保險公司只跟大病醫保部門接一根線，已經有了基礎環境，商業保險公司一定要用好，能有什么幫助，能有什么促進還有待于觀察。

王世玲：問一下盧主任，大家對您開化的經驗比較認同。想問一下，大病醫保不論是國家的還是鄉村兒童的都存在籌資的可持續問題，請您來預判一下開化未來在大病醫保的籌資方面有什么樣的多元化的渠道？

盧成：政府舉辦大病醫療保險在可控范圍內是不增加老百姓的交費標準，也不增加財政的投入，事實上從基本醫療的基金里面拿，怎么樣也是從這碗水里拿，也是從這個基金池里拿。今年是150萬左右來做政府舉辦的大病醫療保險，從基金整個盤子上來說，這點錢倒不多，因為我今年籌資要1.3個億，將近1.4個億，150萬拿來做大病醫療保險，其實主要還是通過前期把制度，還有運行模式進行一種創新或者說是嘗試。今后大病醫療保險150萬肯定是不夠的，也許到500萬、600萬，基金總歸來說是在基本醫療里面一起籌，不管你是要500萬，還是150萬都要從里面拿。這就牽扯到基本醫療保險的籌資，基本醫療保險我們今年是460，人均收入是9000。早上我聽了鶴峰縣的錢縣長說了他們是4000多，也漲到了340，換句話說我們的基金壓力是很大的，我的9000是他們的翻番，但是籌資標準只是他的1.5，可能還不到，我是460他已經340了。作為我們經辦機構來說，我們也是一直呼吁，包括政府調研或者說是上級政府來調研，一直呼吁，因為開化縣是經濟欠發達地區，老百姓主要是以農業的收入為主或者說外出打工，政府資助部分要有傾斜，要提高財政的資助水平，或者說財政能夠明確每年增加補助的標準，不要要籌資了，明年折算的籌資標準還沒有定，我們也進行了多次的呼吁。從籌資上來說，不管怎么樣說都應該有一個良性的增長機制，財政也好，個人也好，機制建設我覺得還是要從政府的制度范圍來考慮，主要還是要建立良性的增長機制。

王世玲：朱教授您在這一塊有什么樣的建議。因為學界一直在提議大病醫保主要是新農合和城鎮居民醫保結余的資金來做的，當然鄉村兒童是通過社會的力量來解決籌資的。您覺得這一塊未來會不會存在籌資方面的壓力，以及您覺得如何來解決這個問題。

朱恒鵬：問一下盧主任，現在460一般參合的城鄉居民實際報銷是多少？

盧成：57%到58%。

朱恒鵬：大病醫保？

盧成：可能會提高8%到10%。

朱恒鵬：超過多少算大病？

盧成：15000以上報50%。

朱恒鵬：大病醫療保險或者大病醫療救助我們肯定是需要的，因為我們很明確有一些疾病，像先天性心臟病、白血病都花費很高，但它是必須的。所以第一個，大病醫療保險是需要的。第二，我也認為從基本醫療保險的結余中拿出錢來，對老百姓來說還是那么多錢，當然結余會有所差異。向一些高花費的患者有所傾斜，應該說還是體現了醫療保障的作用的。但是你們有沒有分析過有這種情況，剛才你說過超過15000的封頂20萬，能夠報銷到70%，花了20萬報銷70%自費了6萬。我很擔心會出現這種情況，同樣是先天性心臟病，窮人自費要6萬，富人20萬自己都能掏，現在報到14萬，必須要救助的群體才救助。還涉及到一個問題，你們超過15000元是按費用報銷的，當然你現在針對的是0到16歲的孩子我覺得這還好，去年國家開始講的大病醫療保險，如果資金有限通過一些較科學的分析方法去選擇一些病種，我傾向于對一些兒童，特別是這個病能夠治愈，將來是一個幸福的家庭，一個健康的勞動力，但有些病花錢很多。我一直愛拿這樣的例子來舉，比如晚期肺癌，我不贊成去報銷，因為花了很多錢效果也不怎么樣。當然有的人會講人和人是平等的，但是我們資源就那么多，這個時候就得和黃博士他們結合起來，信息化系統可以去計算一下，哪些病我們保了更合算，同樣掏了20萬治療之后達到了健康的效果，有的是花了20萬之后人走了，這個時候就需要我們拍腦袋。什么樣的病種，什么樣的藥品，什么樣的治療效果最有效，只要錢花的有效率的確是需要信息化系統去進行分析的。

我認為政府的工作第一個是保基本，第二個做救助，救助是針對弱勢。更多的大病救助第一個是商業保險，商業保險也得交，第二我們國家也得大力發展公益組織。美國這次芝加哥爆炸以后，民間捐款已經多于保險支付。每當我到各個地區調研，看到修的廟富麗堂皇的時候，我就覺得我們國家應該有民間資金，至少民間資金能夠占到相當大的比例。

提問：我是財新的。想問一下盧主任具體的問題，剛剛開化縣提到大病的救助有三個層次，一個是基本醫療，一個是政府的大病，一個是鄉村兒童基金會，這三個池子的賠付次序是怎樣的。先理賠哪個之后再進入第二層、第三層賠付，各自賠付的標準是怎么樣的，以什么樣的比例進行報銷，報銷什么東西。現在在開化縣實施以來涉及到了多少人，各大資金池子盈虧怎么樣。

問一下李經理，您剛剛提到很多省份可以在海南實現就醫，從技術操作上來說任何省份全國性的信息聯網之間的無縫對接，異地就醫技術上達到了嗎？只需要政府統籌就可以了嗎？

盧成：基本醫療，政府舉辦的大病，還有中國鄉村兒童大病，首先是基本醫療先支付，然后是醫療救助或者說是優撫補助按照標準支付，接下來如果符合大病就啟動大病，如果符合鄉村兒童大病的就啟動鄉村兒童大病。也就是說政府的大病和鄉村兒童大病是同時啟動的，補助的標準是這樣的，基本醫療政府范圍內報銷比例75%，起付線500，10萬元封頂。政府舉辦的大病起付線是15000，以上部分是50%，20萬封頂。鄉村兒童大病是1000元起付，50%，20萬封頂。中國鄉村兒童還將20%的自理費用納入了基數。舉個例子，開始我說了如果50萬8000元全部都是可報費用的話，這個兒童可以拿到50萬，即封頂全部可以拿走，只要自己付8000。這8000元是政府大病里面的15000元，自己要出7500元，鄉村兒童大病自己要出1000，也就是說50萬8000只需要付50萬就可以了。到目前為止，大病醫保補償了118人次，這是到昨天晚上的數字，付的錢不多只有11萬8500元。兒童大病有1693人次，支付65.52萬元。

李亞興：實際上這個事確實是好的工作，單從技術上來說兩個區域或者說兩個地市這種結算的方式非常簡單，實際上遇到的政策的壁壘是什么？涉及到墊付。看病不是兩地之間相互的，一般都是單向的。比如說大家去海南，從縣里面到市里，從市里到省里都是單向的。我們剛才也都提到一個最基本的前提是我們讓他可以代付，直接不用自己花現金，這樣就存在醫院的壓力非常大，涉及到一部分的資金提前預置了，這實際上是最重要的問題。這跟本身技術并不是特別相關。

提問：主持人好，我是北京艾利重癥肌無力救助中心的，我也是一名患者。我想提兩個問題，關于醫保和商保的。重癥肌無力患者在發生危象的時候有兩種非常有效的辦法，一個是血型置換，一個是免疫球蛋白，但是這兩項都不在醫保范圍內，而且各地的政策非常的混亂。我們如何采取措施能夠把這個救命的錢納入醫保，而且救命的部分是可以通過技術手段來給它固定下來的。平均每救一個人大約3到5萬就可以，但是現在這部分錢都沒有納入醫保。另外一個問題是商業保險。我們有一個患者在投保以后，他賠付不了，為什么？就是因為保險公司的條款，除非你死了他給你錢，但是如果要死了的話，投保又有什么意義呢，它就失去意義了。所以我們想了解一下這方面各位有什么樣的方法幫助我們把這個改善一下。

朱恒鵬：你問的第一個問題我想是這樣的，說臨床上對這種病癥的藥品的確是有效的，涉及到兩部分的問題。在既有醫保籌資水平下，什么樣的病種應該納入醫療保障范圍，什么樣的藥品應該納入醫療保障范圍。如果純講道理的話，剛才其實我已經簡單的談了一下，我們選擇病種這個社會恐怕要做一個排序，哪些病我要保，哪些病我不保，我個人傾向于剛才我講的如果能夠更好的恢復人的健康，臨床有效性較好的。同樣5萬塊錢救這個病和救那個病，我們就來算這5萬塊錢花在這兩個病上效果如何，哪個病效果好我們就花在哪個病上，藥品也是這樣的道理，什么樣的藥品臨床效果更好一些。這是一般的科學道理，就像剛才李總講的技術上不是問題。你剛才提到什么樣的病和什么樣的藥能夠納入醫保，這是公共決策的問題。這個社會我們不得不承認有時哭得響的孩子有奶喝，存在這種現象。我就很奇怪為什么七大類腫瘤能夠納入大病醫保，而兒童先天性心臟病卻納入不了大病醫保。其實媒體在現在的國家中起到的很重要的作用不僅僅是拾遺補缺，也許媒體和社會組織也可以去講，即我剛才說的按照科學方法來算哪些病和藥品要納入醫保，包括不會哭的孩子也適當的應該喊兩聲。這是回答你的第一個問題。

第二個問題，我不知道你說的是什么商業保險，怎么會以去世為賠付標準。我想那是壽險，而不是你說的健康保險。

提問：我解釋一下，患者在投保的時候事先條款上有這種約定，昨天有一個例子，我們一個病友投保以后保險公司規定，當時如果能夠恢復，3年以上如果能夠保持穩定就不給你了，你要是不接著發生危象他也不賠了，但是咱們救命不就是為了更好嗎？所以現在病友有的認為我還不如不出院，還不如危象呢，這樣還能得到醫保，我要出院了就沒有了。現在是這樣情況。

朱恒鵬：我理解如果是一個健康險的話，至少我知道保險公司的賠付額度很小，很多保險公司提供的很多商業保險完全以基本醫療保險的目錄為他的目錄，無非是基本醫療保險報完以后剩下的錢我再報一點。這里面有我們是發展中國家商業保險公司在跑馬圈地容易賺錢的地方還沒干完的原因，還有人才儲備、數據儲備還不足的原因，另外也涉及到我剛才說的問題政府應該是保基本。我去年對政府辦的大病醫保疑慮是政府不斷的抬高上限，使得商業保險公司根本沒有發展空間。特別是公務員，基本醫保之外補充大病，像一些壟斷性國企，一些好的單位，回到單位還有福利，還有一個保障，富裕群體如果沒有加入商業保險的愿望商業保險公司是發展不起來的，商業保險公司發展不起來，他再開拓技術的險種也會弱化。所以你說的這個險種我還不是特別了解，流程還是存在一定的問題。

王世玲：這個環節非常感謝四位嘉賓從醫療保險管理體制，包括籌資方式，包括醫保的信息化建設方面跟我們進行的很精彩的分享。

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