市場語境重置醫改路徑

2013年11月21日 00:15
來源：21世紀經濟報道作者：李芃

人參與條評論

朱恒鵬中國社科院經濟所公共政策研究中心主任

本報記者李芃上海報道

剛剛落幕的十八屆三中全會，再次向社會資本辦醫釋放出積極的信號。全會決定全文（下稱《決定》）中明確：“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組”。

在中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬看來，這意味著醫療行業向社會資本全面放開。

醫藥界早已出現兩個趨勢與之遙相呼應：一是跳出體制自由執業的醫生漸漸增多，且以知名三甲醫院中青年骨干醫生為鮮明特色；二是社會資本越來越熱衷于醫療領域，其中既包括華潤、中信這樣的央企背景的產業資本，也包括復興、新希望集團這樣的民營資本。

顯而易見，較之于此前由基層而大醫院、由藥品改革而公立醫院改革的官方醫改路徑設置，自下而上的醫改實踐呈現出另外一種迥異的方向。朱恒鵬個人認為，這也是一條有希望的新醫改之路。

積極政策信號

《21世紀》：綜覽三中全會公報和《決定》全篇，你個人最為關注的亮點有哪些？

朱恒鵬：經濟學家吳敬璉指出，此次《決定》的主要亮點，在于有關經濟改革的兩句話：一句是“緊緊圍繞使市場在資源配置中起決定性作用深化經濟體制改革”，另一句話是“建設統一開放、競爭有序的市場體系，是使市場在資源配置中起決定性作用的基礎”。

我完全同意吳老所說，建立一個統一開放競爭有序的市場，是個很大的文章，醫療領域顯然也是這篇文章的應有內容。

《21世紀》：這次《決定》關于醫改的表述集中見于全會決定的第十二項“推進社會事業改革創新”，第46條。這部分內容乃至整個文件精神，將給醫改帶來哪些利好？

朱恒鵬：根據全會精神和文件表述，未來社會資本舉辦非營利機構，利用土地稅收等優惠政策“優先支持”理所當然；對于高端、專科等資源稀缺領域和各種多元需求領域，可以“直接投向”；可以參股、控股、托管、買斷等“多種形式參與公立醫院改制重組”。整個是“可以，也可以，還可以，都可以”的節奏，釋放出非常積極的信號。

舉個具體的例子。我們現在的醫護比不到1：1.3，而國際平均水平是1：3.4，如果要追上這個差距，需要增加600萬護士。考慮到醫療行業的發展和醫生的相對缺乏，如果未來還需要增加100萬醫生，那么還需要再增加300萬護士，也就是說，整個醫療行業就可以新增千萬就業機會。

《21世紀》：《決定》提出，逐步取消學校、醫院等單位的行政級別，這能在多大程度上為公立醫院松綁？

朱恒鵬：所謂“行政化”，即是說中國的“公立醫院”實際上是國營醫院“官辦，官控，官享”。所謂“去行政化”，就是把國營醫院改成真正的公立醫院，“Of the people， by the people ，for the people ”，專業說法是國營醫院法人化改革，完善公立醫院法人治理結構。這為下一步公立醫院的改制提供了便利，但是其實現過程仍然是任重道遠。不過，我始終認為“改革進展速度不怕慢，只要方向正確，因為向前走一步就是一步實實在在的進步”。

《21世紀》：前一陣醫師多點執業政策在深圳市折戟，但這次《決定》文本中明確“允許醫師多點執業”。釋放出什么信號？多點執業是否能夠有效促進醫療資源的優化配置？

朱恒鵬：醫療行業的特征之一是信息高度不對稱，相應地聲譽機制對醫師有很強的約束力，醫師適合自由執業。自由執業的含義是醫師可以自主選擇執業的地點和方式，多點執業是其中的一種附屬權利，取決于醫師和醫療機構在平等自主基礎上所簽定的合約。

由此來看，文件允許醫師多點執業是一種讓步，是對醫師“走穴”這一既有現象的承認，嚴格說來這不是改革。出去“走穴”的醫師一方面享有體制內的各種資源和福利保障，另一方面到市場上去掙錢，因此其實際所得超過了自身人力資本的市場化價值。這種超額回報是依賴于公立醫療體系的行政壟斷地位而取得的，這群人是不愿意離開體制的，而多點執業很可能會固化了這種既得利益。

自由執業等于廢除編制管理，后者短時間內還不能完全實現。

重置改革路徑

《21世紀》：你近期稱：“可以有國有醫院，不應該有國有醫生。”能否認為這是你對下一階段醫改的主張？

朱恒鵬：中國有個相當龐大的中產階級群體，如果能不排隊，電話預約，在星級賓館大堂般的診室里，喝著咖啡聽醫生耐心解釋20分鐘，自費500元他們非常愿意。滿足這部分需求的，不會是僵化的國營醫院（他們擁有大量的基層病人），而是有事業心的中檔醫療單位，我最看好的是民營資本的連鎖醫院和連鎖診所。

要辦好這樣的民營醫療機構，一要靠人才，二需要資本。醫改只能依靠市場，醫生只能自救。依賴政策設計出完善的改革路徑不靠譜，那本身就是一種計劃經濟思維，一方面改革方案很可能不靠譜，另一方面相關部門執行力也可能不靠譜。基層喊出來的訴求和一波一波突破體制約束的嘗試，方可打開改革局面，有見識有能力的領導也就可以順勢而為。

《21世紀》：鼓勵社會資本進入醫療領域，還需要哪些政策來配套？

朱恒鵬：非營利醫院的興起，一方面來自于慈善捐助興辦醫院的傳統，這是醫院這種醫療機構的源頭，另一方面深受“救死扶傷不該賺錢”這種倫理思想的影響。但在實際中不應該賦予非營利性醫院或營利性醫院以簡單化的褒貶評價，因為有相當一部分市場需求，也需要營利性醫院予以滿足。

國外大量研究文獻表明，在醫療質量和收費水平上，營利性醫療機構和非營利性醫療機構并沒有呈現出系統性的差異。換言之，兩者看不出明顯差別。而且中國傳統的醫療機構比如同仁堂等也是營利性醫療機構，但服務質量和收費并不“唯利是圖”。也就是說，營利性醫療機構同樣可以很好地為各層次各類別包括低收入患者服務。（編輯晨星孫小林）