市場語境重置醫(yī)改路徑

2013年11月21日 00:15
來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 作者：李芃

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朱恒鵬中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任

本報(bào)記者李芃上海報(bào)道

剛剛落幕的十八屆三中全會(huì)，再次向社會(huì)資本辦醫(yī)釋放出積極的信號(hào)。全會(huì)決定全文（下稱《決定》）中明確：“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”。

在中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬看來，這意味著醫(yī)療行業(yè)向社會(huì)資本全面放開。

醫(yī)藥界早已出現(xiàn)兩個(gè)趨勢與之遙相呼應(yīng)：一是跳出體制自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生漸漸增多，且以知名三甲醫(yī)院中青年骨干醫(yī)生為鮮明特色；二是社會(huì)資本越來越熱衷于醫(yī)療領(lǐng)域，其中既包括華潤、中信這樣的央企背景的產(chǎn)業(yè)資本，也包括復(fù)興、新希望集團(tuán)這樣的民營資本。

顯而易見，較之于此前由基層而大醫(yī)院、由藥品改革而公立醫(yī)院改革的官方醫(yī)改路徑設(shè)置，自下而上的醫(yī)改實(shí)踐呈現(xiàn)出另外一種迥異的方向。朱恒鵬個(gè)人認(rèn)為，這也是一條有希望的新醫(yī)改之路。

積極政策信號(hào)

《21世紀(jì)》：綜覽三中全會(huì)公報(bào)和《決定》全篇，你個(gè)人最為關(guān)注的亮點(diǎn)有哪些？

朱恒鵬：經(jīng)濟(jì)學(xué)家吳敬璉指出，此次《決定》的主要亮點(diǎn)，在于有關(guān)經(jīng)濟(jì)改革的兩句話：一句是“緊緊圍繞使市場在資源配置中起決定性作用深化經(jīng)濟(jì)體制改革”，另一句話是“建設(shè)統(tǒng)一開放、競爭有序的市場體系，是使市場在資源配置中起決定性作用的基礎(chǔ)”。

我完全同意吳老所說，建立一個(gè)統(tǒng)一開放競爭有序的市場，是個(gè)很大的文章，醫(yī)療領(lǐng)域顯然也是這篇文章的應(yīng)有內(nèi)容。

《21世紀(jì)》：這次《決定》關(guān)于醫(yī)改的表述集中見于全會(huì)決定的第十二項(xiàng)“推進(jìn)社會(huì)事業(yè)改革創(chuàng)新”，第46條。這部分內(nèi)容乃至整個(gè)文件精神，將給醫(yī)改帶來哪些利好？

朱恒鵬：根據(jù)全會(huì)精神和文件表述，未來社會(huì)資本舉辦非營利機(jī)構(gòu)，利用土地稅收等優(yōu)惠政策“優(yōu)先支持”理所當(dāng)然；對于高端、專科等資源稀缺領(lǐng)域和各種多元需求領(lǐng)域，可以“直接投向”；可以參股、控股、托管、買斷等“多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”。整個(gè)是“可以，也可以，還可以，都可以”的節(jié)奏，釋放出非常積極的信號(hào)。

舉個(gè)具體的例子。我們現(xiàn)在的醫(yī)護(hù)比不到1：1.3，而國際平均水平是1：3.4，如果要追上這個(gè)差距，需要增加600萬護(hù)士。考慮到醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和醫(yī)生的相對缺乏，如果未來還需要增加100萬醫(yī)生，那么還需要再增加300萬護(hù)士，也就是說，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)就可以新增千萬就業(yè)機(jī)會(huì)。

《21世紀(jì)》：《決定》提出，逐步取消學(xué)校、醫(yī)院等單位的行政級(jí)別，這能在多大程度上為公立醫(yī)院松綁？

朱恒鵬：所謂“行政化”，即是說中國的“公立醫(yī)院”實(shí)際上是國營醫(yī)院“官辦，官控，官享”。所謂“去行政化”，就是把國營醫(yī)院改成真正的公立醫(yī)院，“Of the people， by the people ，for the people ”，專業(yè)說法是國營醫(yī)院法人化改革，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。這為下一步公立醫(yī)院的改制提供了便利，但是其實(shí)現(xiàn)過程仍然是任重道遠(yuǎn)。不過，我始終認(rèn)為“改革進(jìn)展速度不怕慢，只要方向正確，因?yàn)橄蚯白咭徊骄褪且徊綄?shí)實(shí)在在的進(jìn)步”。

《21世紀(jì)》：前一陣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在深圳市折戟，但這次《決定》文本中明確“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。釋放出什么信號(hào)？多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否能夠有效促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置？

朱恒鵬：醫(yī)療行業(yè)的特征之一是信息高度不對稱，相應(yīng)地聲譽(yù)機(jī)制對醫(yī)師有很強(qiáng)的約束力，醫(yī)師適合自由執(zhí)業(yè)。自由執(zhí)業(yè)的含義是醫(yī)師可以自主選擇執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)和方式，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是其中的一種附屬權(quán)利，取決于醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平等自主基礎(chǔ)上所簽定的合約。

由此來看，文件允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一種讓步，是對醫(yī)師“走穴”這一既有現(xiàn)象的承認(rèn)，嚴(yán)格說來這不是改革。出去“走穴”的醫(yī)師一方面享有體制內(nèi)的各種資源和福利保障，另一方面到市場上去掙錢，因此其實(shí)際所得超過了自身人力資本的市場化價(jià)值。這種超額回報(bào)是依賴于公立醫(yī)療體系的行政壟斷地位而取得的，這群人是不愿意離開體制的，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很可能會(huì)固化了這種既得利益。

自由執(zhí)業(yè)等于廢除編制管理，后者短時(shí)間內(nèi)還不能完全實(shí)現(xiàn)。

重置改革路徑

《21世紀(jì)》：你近期稱：“可以有國有醫(yī)院，不應(yīng)該有國有醫(yī)生。”能否認(rèn)為這是你對下一階段醫(yī)改的主張？

朱恒鵬：中國有個(gè)相當(dāng)龐大的中產(chǎn)階級(jí)群體，如果能不排隊(duì)，電話預(yù)約，在星級(jí)賓館大堂般的診室里，喝著咖啡聽醫(yī)生耐心解釋20分鐘，自費(fèi)500元他們非常愿意。滿足這部分需求的，不會(huì)是僵化的國營醫(yī)院（他們擁有大量的基層病人），而是有事業(yè)心的中檔醫(yī)療單位，我最看好的是民營資本的連鎖醫(yī)院和連鎖診所。

要辦好這樣的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一要靠人才，二需要資本。醫(yī)改只能依靠市場，醫(yī)生只能自救。依賴政策設(shè)計(jì)出完善的改革路徑不靠譜，那本身就是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維，一方面改革方案很可能不靠譜，另一方面相關(guān)部門執(zhí)行力也可能不靠譜。基層喊出來的訴求和一波一波突破體制約束的嘗試，方可打開改革局面，有見識(shí)有能力的領(lǐng)導(dǎo)也就可以順勢而為。

《21世紀(jì)》：鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，還需要哪些政策來配套？

朱恒鵬：非營利醫(yī)院的興起，一方面來自于慈善捐助興辦醫(yī)院的傳統(tǒng)，這是醫(yī)院這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的源頭，另一方面深受“救死扶傷不該賺錢”這種倫理思想的影響。但在實(shí)際中不應(yīng)該賦予非營利性醫(yī)院或營利性醫(yī)院以簡單化的褒貶評價(jià)，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分市場需求，也需要營利性醫(yī)院予以滿足。

國外大量研究文獻(xiàn)表明，在醫(yī)療質(zhì)量和收費(fèi)水平上，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有呈現(xiàn)出系統(tǒng)性的差異。換言之，兩者看不出明顯差別。而且中國傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比如同仁堂等也是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)并不“唯利是圖”。也就是說，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣可以很好地為各層次各類別包括低收入患者服務(wù)。（編輯晨星孫小林）

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