汪言安

3月9日，鄉村醫生、三甲醫院院長、衛生廳局長、藥企負責人、衛生部部長等40位醫衛界代表委員在短暫的會休時間，聚在一起聊醫改。

與會代表委員在一番討論后，關鍵點最終還是落在了“錢”上，醫院發展、調動醫療人員積極性需要錢，無論制度如何設計，如果財政投入問題不解決，處于弱勢地位的老百姓看病貴問題想要改善，根本無從談起。

一個國產藥的遭遇

在座談會上，全國人大代表、安徽安科生物工程股份有限公司董事長宋禮華說到的一個藥品在當前醫保目錄中所遭受的不公正待遇，讓人印象深刻。

宋禮華說，目前治療乙型肝炎和丙型肝炎的首選藥物阿爾法干擾素，最早是在美國上市的，但在中國經歷了十多年國產化培育已經形成了標準，從1992年在長春被批準到現在已近20年，基本上滿足了中國乙型肝炎、丙型肝炎和其他病毒性疾病對干擾素的需求。

這樣一個治療乙肝的首選藥物，目前國內已經有15家企業生產，產品療效確切、質量可靠且產能穩定，市場價格從最初進口藥的200多塊錢一支下降到現在五六十塊，有些醫院在招標后甚至只有20塊錢一支。按照這個價格，加上醫院15%的藥品加成，患者一個星期的治療費用也就是160元左右，普通老百姓花兩三千塊錢就可以使用一個療程。

但就是這個藥品卻被排除在乙肝報銷目錄之外，而跨國公司的一款除了使用方式不同 (國產一周三針，進口一周一針)，療效、質量和國產藥幾無區別的類似產品聚乙二醇干擾素卻進入了醫保目錄。這款藥目前的招標價是1200元，加上藥品加成，患者一個星期的花費就達到1300元，一個療程下來要好幾萬。

國家要因此多支付3萬塊的醫保資金，患者自己也要多掏四五千塊錢。“不僅患者的治療費用大幅增加，國家的醫保資金因此大量流失。”

實際上，目前的醫保目錄中這種價格昂貴的進口藥隨處可見，而質優價廉的國產藥卻進不去醫保目錄，真令人啼笑皆非。宋禮華對此頗有些無奈。

宋禮華的描述讓與會代表委員們一下子陷入了沉默。“如此目錄，看病費用怎么可能不貴！”幾位醫藥行業協會的負責人一致認為，宋禮華提到的這個事情表面上好像是在為自己產品所遭遇的不公正待遇鳴不平，實際上這種現象的存在就是大大增加了老百姓的看病成本。

新醫改中，一部科學合理的醫保目錄關乎的就是老百姓的切身利益，需要引起醫保目錄制定者的高度重視。

基本藥物難推進

全國人大代表、石藥集團董事長蔡東晨提出，到目前為止，中國的醫改，大家看得見的只有一個基本藥物目錄，但這個目錄也還有幾個問題亟待解決。

首先各級醫院用藥比例必須明確，而且應該有專門的規范性文件，以確保基本藥物在各級醫療機構的使用。雖然現在沒有具體的統計數據，但可以想見，基本藥物在三級醫院的用藥比例可能很小很小。

第二個問題，基本藥物到底應該由誰來埋單。基本藥物到底是患者出錢埋單，還是政府財政支付，也應該有明確的文件。“我覺得基本藥物應該由政府埋單，政府采購、集中采購，然后向各大醫院分發，才能解決基本藥物的使用問題和基本醫療的覆蓋人群問題。”

蔡東晨以一個非常明確的數據來說明政府埋單的理由：目前中國有8億農民，新農合的補貼標準每人120元，一年下來也就1000億，以2009年財政收入68500億計算，也不過只有0.017%，幾乎微不足道。“所以我覺得當前醫改的問題，就是要如何加快推進、如何增加財政投入，讓最廣大的老百姓享受改革開放的成果。”

公立醫院改革糾結

作為醫改最核心也是最難的公立醫院改革將在今年全面鋪開。全國政協委員、南京中醫藥大學教授王旭東說：“公立醫院改革，說到底就是別讓醫院賺老百姓的錢。但醫方和患方信息不對等，醫生要想賺患者的錢太容易了。”王旭東這番話得到不少委員的響應。

全國政協委員、中日友好醫院院長許樹強認為，看病到底花多少錢，多數情況下還是醫生說了算。關鍵還是如何防止醫生隨意開大處方、任意讓患者做過度檢查。

這次研討會上，來自醫院的代表委員認為，醫改在堅持公益性的前提下，還應該積極調動600萬醫務人員的積極性。也有醫院院長表示：“在政府投入嚴重缺位的情況下，醫院陷入在公益性與發展之間尋求平衡的困境。”

有代表委員提出，取消藥品加成之后，如果財政補貼仍舊不能到位，不僅醫院面臨發展困境，醫務人員的積極性也將由此受到影響。

取消藥品加成的尷尬

“不賺百姓的錢”說起來容易做起來難。

北京大學口腔醫學院教授俞光巖委員認為，試點改革的當務之急應放在降低病人付費上。現行基本醫療保險普遍存在報銷比例過低的現象。因此，應要求醫保機構改變現狀，增加報銷比例。從長遠看，通過逐步取消藥品加成，加上基本藥物制度的實施，病人支付的藥費會有一定程度的下降。

但俞光巖同時擔心，取消藥品加成后，醫院面臨醫務人員積極性怎么調動等問題。現在要設立藥事費，藥事費的比例是多少，這對醫院很重要。

而老百姓則擔心，一方面取消藥品加成的比例有限，另一方面又增加了不確定比例的藥事服務費，最后的賬還是算到患者身上，換湯不換藥。

全國政協委員、福建省立醫院副院長翁國星就提出，福建省立醫院的藥品收入占醫院總收入50%多。現在增設藥事費或提高手術費，即使把手術費提高一倍以上，也補償不了取消藥品加成后的缺口。而事實上，手術費不可能提高一倍以上，病人接受不了。

全國政協委員、衛生部長陳竺則發言說：“提高技術服務收費必須合理，不能太隨意、無標準。我們有意愿對過去幾年的就醫費用進行評估、測算，召開聽證會是必然的，要讓衛生、法律、經濟界的專業人士和社會各界人士來參與制定這個收費標準。”

陳竺說：“目前全國各地已經進行了多項探索，比如按病種收費、按人頭付費等。有很多人認為醫改最缺的是錢，我不這么認為，最重要的其實是機制體制問題。醫院一方面要提高籌資水平，另一方面要把基本和非基本分開。要體現公益性，要用基本藥物、基本技術，為老百姓提供公益產品和服務。既要保證醫院的合理收入，又要控制費用，用有限的投入確保最好的收效。”

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