保險公司為何拒絕賠付

2010年03月15日 10:47
來源：理財周刊作者：陳婷

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(提要)買保險就是買保障。但不少消費者反映，保險是買時容易賠時難。總是被拒賠的經歷，難免讓人消沉。

如果消費者投保前能多留意一下細節(jié)、多看下保險條款，誠實告知；保險公司能滿懷責任感，合理承保、公正理賠、誠實守信，很多拒賠其實是可以避免的。

拒絕拒賠

文本刊記者陳婷

常聽人說：“保險真是買時容易賠時難。”

但也有人說:“真好，多虧我當時買了那份保險。”

保險消費者為何會產生如此截然不同的看法？在記者看來，最重要的可能還在于，有些人順利得到了賠付的保險金，體會到了保險帶來的好處；但有些人卻沒能順利拿到賠償金，不論原因何在，對保險公司多少有些怨言。

在社會上，保險“理賠難”已是令消費者最不滿的一件事，也確確實實影響了一些人的投保積極性。

消費者為何會賠不到錢？

那么，為何會被拒賠？

從消費者的角度來說，大家首先要有一個概念，保險并非有險必保，也并非有保必賠。并不是所有的事故都可以獲得保險公司的賠償。所謂期望越大，失望越大，把期望值事先稍微降下來點，說不定就不會那么郁悶了。

事實上，獲得有效賠償需要滿足多個要素。

首先，所發(fā)生的事故必須是保險合同約定責任范圍內的事故，若超過了保險合同約定的責任范圍，保險公司可以不承擔賠償或給付保險金的責任。

保險公司到底賠不賠錢，很多時候還與保險期限有關。保險事故發(fā)生時，要看保險合同是否有效，是否在等待期(觀察期)內，進行索賠時，是否還在索賠時效內，這些都與保險公司是否賠錢直接有關。

保險公司賠不賠錢，賠多少，還與客戶要求賠償?shù)慕痤~有關。如果一份保單約定最高賠償金額為10萬元，投保方已經先后拿到了6萬元的理賠金，那么萬一再發(fā)生保險事故，消費者最多只能拿到4萬元理賠金，超過部分就會被保險公司拒付了。

在保險公司拒賠的案例中，消費者在投保時，未能做到實告知占，也占很大一部分比例。保險合同有個重要原則，就是投保人需要承擔“如實告知”義務。投保時一個小小的“隱瞞”，很容易令失去日后索賠的權利。

另外，比如，有些投保人未能按時繳納保費，直至過了“寬限期”，此后保險合同就會失效，萬一發(fā)生了保險事故，也會被保險公司拒賠。

還有，在申請理賠時，若缺少必要索賠單證、材料等情況，也會被拒賠。如果超過了理賠請求權的時效，或是謊報保險事故，自然也很容易被拒賠。

保險公司為何拒絕賠錢？

換個角度看，保險未能賠，更多的時候，并非投保方、消費方的責任或無知，畢竟在信息不完全對稱的情況下，消費者是出于弱勢地位的。作為強勢方的保險公司，無論有多少苦衷，你畢竟是比消費者要有更多的資源、更多的資本、更多的人力、更強的社會資源，必須要為自己發(fā)出去的拒賠通知書負責。

比如，在“可賠可不賠”的案子里，保險公司的理賠人員通常會找一些理由搪塞，對于“可賠可的理由、事實卻視而不見，最后給予被保險方拒賠結論。而大部分消費者本身是沒有保險、保險法等方面專業(yè)知識的，對保險理賠的技巧也幾乎不懂，很容易就被動接受了保險公司的拒賠通知。

還有一些保險營銷員為了自身的經濟利益，在推銷保險時隨意夸大保險責任，而對除外責任則輕描淡寫或避而不談，誘導客戶盲目投保。一旦出險，客戶來報案了，卻發(fā)現(xiàn)根本不在保險責任范圍內，這樣就容易產生糾紛，導致客戶形成“理賠難”的印象。

再有，我國保險業(yè)務近年來發(fā)展非常迅猛，但相應的是，保險理賠專業(yè)人員的發(fā)展還不是很快。查勘、定損、核賠等人員中，一部分人員的專業(yè)技能還不是很強，在一些較為復雜的理賠案中，調查取證工作困難，結案定損意見也分歧較大。還有少量理賠部門的人員，服務意識不強，對于需要客戶提供的相關材料，不是耐心地一次講清，而是想起一個說一個，致使客戶跑了許多冤枉路，無數(shù)次返工之后，令消費者產生“理賠難”的印象。

此外，保險營銷隊伍的流動性大，保險公司理賠人員配備數(shù)量少，理賠案件數(shù)量多，這些客觀實際困難，有時候也會造成了保險公司理賠工作有困難，不愿積極主動地去幫助客戶搞好理賠，真是叫“心有余而力不足”

我們如何“拒絕”拒賠

無論如何，作為消費者，我們不希望買了保險后，卻起不到保障作用。

作為保險公司，你的保險理賠是保險產品與服務的重要一環(huán)，也是體現(xiàn)保險保障功能之所在。不想讓你的“理賠難”成為一種典型現(xiàn)象，不想被社會特別是消費者、媒體所詬病，你就得加強自身“內功”的修煉，盡量做到客觀、公平、公正。

為了盡量不被保險公司拒賠，我們建議廣大的保險消費者，在投保前，就得“做足功課”，看清保險條款。在投保的時候，針對保險公司工作人員或代理人的詢問，要做到“有問必答”。特別是對于比較重大事項，健康狀況、病患史、年齡、職業(yè)等因子，一定要如實告知。當然，反過來說，保險公司沒問你的，就不用主動說了，因為我國新保險法已經明確規(guī)定，我國保險行業(yè)投保時，采用的是“詢問告知”方式。不問不答。在投保時，保險公司沒問過的情況，今后若發(fā)現(xiàn)有什么不妥，也不能追求被保險方的責任。

順利通過保險公司的核保后，在保險存續(xù)期內，若發(fā)生了的特別重大的事項，投保人要主動、適當通知保險公司。比如，把自己的車子轉賣給他人之后，根據(jù)新保險法精神，投保方或承繼方可以電話通知保險公司一下，免得將來發(fā)生事故后有糾紛。

一旦發(fā)生了保險事故，投保人、被保險人也要秉著坦誠的態(tài)度，主動配合保險公司的調查等。

消費者所做的一切努力，目的其實就是拒絕保險公司將來那一紙“拒賠通知書”！

作為保險公司一方，對代理人、內部員工的展業(yè)行為、服務流程等，最好能有嚴格的規(guī)范，千萬別在“事前誤導消費者，事中不管消費者，事后拒絕消費者”

除了遵照我國保險法的精神規(guī)范，遵從保險監(jiān)管機構的監(jiān)督，保險公司除了要盡量做到合理承保、公正理賠外，建議他們還可以多做一些消費者教育的工作，廣泛傳播的正確的保險消費理念，增強與市場、消費者之間的互動。

最后還得說一句，雖然保險公司也是以盈利為目標的商業(yè)機構，但也要考慮到“保險公——這一獨特的社會穩(wěn)定器作用，在理賠時不要“無理爭三分”，該賠的時候還是得賠。過多拒絕理賠申請，會令消費者和市場產生逆反心理，并非明智之選。