險種權益弄清楚理賠程序要遵循

2011年03月14日 22:19
來源：新快報作者：胡睿

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醒世恒言·保險

“恒”則習之而不厭，傳之而可久，能醒世者，必經歷懵懂到開悟。

-新快報記者胡睿實習生劉麗平通訊員凌蔚

前文再續，書接上一回。話說中國保險業每年以24%的增速遠遠超過GDP的增速，然而俗話說得好：黃金無足色，白璧有微瑕。保險業在快速增長的同時，也一直是金融消費者遭遇糾紛的多發領域。保險種類五花八門，看官若不了解險種，亦不懂索賠程序，則自身利益受損而不自知。

保險種類五花八門，業內人士建議消費者投保時應先了解索賠險種。以機動車保險為例，除了車輛損失險、第三者責任險(包括交強險和商業三責險)和全車盜搶險等基本險外，還有不計免賠險、玻璃單獨破碎險、車上責任險、自燃險、劃痕險、發動機進水險等一批附加險種。有的消費者只給車輛投了交強險，而沒投車損險，發生機動車單方事故就不能索賠了。因此，索賠時消費者要確認出險是否符合賠償范圍。

保險單上都會表明哪些災害事故屬于保險責任，哪些是除外責任。若消費者遭受的災害事故屬于保險責任，可以向保險公司索賠；不屬于的則不能賠償。打個比方，你投保了家財保險，但由于你個人裝修破壞房屋，而該種行為不屬于保險責任，保險公司是不會給你賠償的。

另外，消費者在投保前應把保險期限、保險責任、賠償范圍、保險金額與實際賠償額的關系、地址變更后應辦何手續、賠償后找回的物品所有權歸屬誰等約定弄懂，遇到災害事故時才能更好地維護自身權益。

對于保險理賠，有消費者總覺得困難萬分。這是因為很多時候，消費者對理賠程序不清不楚，錯失了收集證據和提出索賠的最佳時機。業內人士表示，在簽訂保單前，消費者應該向保險公司方面完全了解清楚理賠程序，而到了索賠時，則必須嚴格跟著程序操作，按照規定履行必要手續，同時要提供相關的單證資料。這些環節環環相扣，缺一不可，因為保險理賠有自己的一整套業務操作流程和審核監督機制，對每一筆賠款都有明確界定。

【典型個案】

家屬不懂理賠程序保險公司趁機耍賴

順德一家公司去年1月11日為其門衛盧伯等人統一購買了保險金額為10萬元的意外傷害保險，約定盧伯如在保險期間遭受意外傷害，并在半年內因該意外傷害去世，保險公司需要給付相應的身故保險金。投保險一個多月后，正在值班的盧伯猝死。當日，盧伯所在單位立即向派出所和銷售該意外傷害險的營銷員陳某報案。盧伯家屬為取得火化證明，于盧伯死后第五天將其火化。保險公司卻以猝死不屬于意外傷害保險責任范疇為由，拒絕理賠。于是，盧伯家屬將保險公司告上法庭，要求保險公司支付10萬元保險賠償款。

在庭審中，保險公司辯稱，盧伯過往病史或許正是引起盧伯猝死的直接或間接原因，死者家屬沒有向自己報案就草草火化尸體，致使無法查明死因，應該承擔相應的后果。對此，盧伯家屬表示，盧伯過往疾病與猝死并沒有必然聯系。另外，用工單位在事發后迅速向保險公司的營銷員報案，保險公司僅說要提供死亡證明、火化證明等材料才能受理理賠，從來沒有提示自己要進行尸檢，因此無法查清死因責任不在自己。

為此，承辦法官到通信公司后臺，調取了盧伯所在單位事發當天和陳某的通話記錄，證實了盧伯家屬說法。最終，禪城法院作出一審判決認為，涉案保險合同合法有效，保險公司沒有及時處理報案事項，導致無法查明盧伯死因，應當承擔相應的不利后果，遂支持了盧伯家屬的訴訟請求。

◆看官說評

上述案例中，由于保險合同沒有明確約定猝死能否理賠，實踐中，如果保險合同雙方當事人對這一問題產生爭議，就只有通過進一

步的調查與鑒定，才能確定猝死是否存在意外傷害性質

的誘因，是否需要理賠。

由于盧伯的死因已無從查證，案件處理的關鍵在于整個理賠過程中，雙方當事人是否存在過錯。本案中，考慮到保險公司的專業性以及強大的經濟技術基礎，其無法證明自己恰當履行了相應的義務，法庭作出了對保險公司不利的事實推定，認為他們沒有稱職地履行指導原告收集和固定證據的義務。

●醒世度：★★★★☆☆