大病保險收不抵支 吳焰建議共同設立風險調節基金

2014年，“大病保險”首次以獨立的身份出現在總理報告中。

3月5日，國務院總理李克強在部署2014年的重點工作時指出，要推動醫改向縱深發展。鞏固全民基本醫保，通過改革整合城鄉居民基本醫療保險制度，完善政府、單位和個人合理分擔的基本醫療保險籌資機制，城鄉居民基本醫保財政補助標準提高到人均320元，在全國推行城鄉居民大病保險。

“毫無疑問，大病保險將面臨急速擴面。”3月6日，一位參與起草大病保險相關提案的研究員接受《華夏時報》記者采訪時強調。截至目前，全國雖然已有28個省份、130多個城市開展了大病保險試點，但問題頗多，參與此類險種的保險公司大部分是“賠本賺吆喝”，因此，大病保險如何可持續發展，成為此次“兩會”關注的焦點問題。

“收不抵支”難持續

2012年8月30日六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病醫保正式啟動。隨后經過了超過半年的摸索，保監會于2013年3月20日發布了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，對商業保險公司參與大病保險的具體細則進行了規范。

如今，大病保險已試點一年有余，試點地區城鄉居民的醫療保障水平大幅提高，減少了“因病致貧、因病返貧”的問題。

但是，由于各地的醫療保險或者合作醫療收入的情況不一樣，使用和結余的情況也不一樣，從多個地區執行大病醫保方案來看，地方政府與保險公司心態均較為審慎，諸多問題逐漸暴露出來。

正如全國政協委員、中國人保集團董事長吳焰在今年“兩會”提案中所言：“大病保險在試點過程中存因背離‘風險共擔’政策影響制度的可持續性；籌資標準過低影響財務的可持續性；統籌層次偏低影響基金的調劑與大病風險的可持續管控；診療信息共享程度偏低影響醫療資源可持續利用等方面的問題。”

記者采訪獲悉，大病保險是國家普惠性政策，保障對象涵蓋了城鎮居民醫保以及新農合的參保人，主要特點是百姓不出錢，國家財政不出錢，只需地方醫保基金出錢委托商業保險公司經營，原則上是地方和保險公司風險共擔，但在實際操作過程中，部分地區將雙向風險調節機制變成了保費結余返還的單向調節，也就是風險基本集中在保險公司身上。

“從我們近期收上來的大病保險業務數據來看，單單是收支這塊就已虧損，這還沒算上投入的系統、人員以及招標的各種費用。”上述研究員強調，籌資標準低、統籌層次低直接影響大病保險的可持續性發展。

就目前試點地區而言，籌資標準均在每人每年20元左右，但按照國務院醫改辦的測算，人均籌資要達到40元才能有效緩解因病致貧的問題，由于籌資標準過低，很多保險公司的大病保險業務已出現虧損。

是醫保基金沒錢嗎？事實并非如此。去年年底，有媒體報道稱，全國醫保結余7644億，且每年都有大量結余，錢多到花不出去。

除此之外，統籌層次低也嚴重阻礙了大病保險的全面推開。吳焰表示，新醫改實施以來，除山東、青海、吉林、甘肅等少數地區實行省級統籌外，多數省區實行市級統籌，有些地方仍以縣級統籌方式開展大病保險試點，社會醫療保險傳統的地域分割狀態未能有效改善，既不利于基金在更大范圍的統籌調劑，也不利于利用大數法則分散風險，還會造成地區政策差異、群眾醫保跨區異地結算不便等問題。

“快馬加鞭”需細則

問題尚未解決，擴面已有提速跡象。

就在“兩會”前夕，國家衛生計生委發布了《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。這一動作無不彰顯出，大病保險將要急速擴面。

為此，吳焰建議，探索建立大病保險風險調節基金，合理區分責任，對因政策調整等原因導致的虧損由基金承擔，因經營不善、管控不嚴等原因導致的虧損由保險公司承擔。同時，提高籌資標準和統籌層次，以實現省級統籌為基本目標，已開展大病保險縣區試點的省份應逐步提升大病保險統籌層次，在尚未開展大病保險試點的省份，充分利用后發優勢，在制度設計時努力實現省級統籌。

就此，3月6日，國家衛生計生委主任李斌在兩會新聞中心舉行的記者會上明確表示，醫保工作下一步就是要提高統籌層次，從目前多數以縣為統籌單位提高到省級，同時在全國全面推動城鄉居民大病保險。

大病保險擴面在即，但記者查閱了大量資料發現，大病保險除了個別原則性的指導文件外，大病保險的籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用等均未作明確的界定，同樣沒有設定全國統一的劃撥標準和比例。這樣最終導致了中央原則性規定，但地方執行千奇百怪。

記者采訪獲悉，地方政府最看重價格和保障水平的高低，這就導致保險公司之間競相壓價，最終導致一些長期經營健康險、資質不錯的專業健康險公司反而在競標中敗下陣來，甚至也導致在一些地方大病醫保的招標中，由于保險公司擔心經營前景不樂觀而出現流標現象。除此之外，地方招標過程中存在亂收費等各種問題，有些保險公司接到項目后需要繳納幾百萬的押金，這些錢一放就是幾年。

不過，據記者了解，就在總理報告發布不久，浙江等地就已安排相關工作，將大病保險納入“2014年十件實事”，并將該工作權責明晰，分別分配到具體的負責人和負責部門，同時，明確規定了最低籌資標準等指標，為大病保險的擴面工作做準備。