京冀醫保互通破局 燕郊看病可北京報銷

燕郊看病可北京報銷京冀醫保互通破局

曾建中 張婷

京冀醫保單向互通，目的之一是緩解北京大醫院就醫壓力，通過醫療資源的流動，“截留”部分可就近就醫者。但恰恰是醫療資源的不平衡，京冀醫保雙向互通，還有待雙方努力

63歲的田慶玲終于還是選擇來到位于河北燕郊的燕達醫院，為突發腦梗的69歲的老伴辦理了入院手續。他們現住在北京城區，離宣武醫院較近，那里神經內科的醫療水平高，但沒有床位，“根本住不上院，在急診室等著住院的就有100多人。”田慶玲說。

田慶玲的女兒住在燕郊，建議母親將父親轉到燕達醫院，說這里有朝陽醫院的專家，醫院硬件設施、服務等都不錯。她聽從了女兒的建議。

為辦理北京醫保異地安置手續，田慶玲需要先去北京醫保單位填表，然后到燕達醫院蓋章，再交回醫保單位檢查，回復后再到燕達醫院辦理醫保流動手續……從田慶玲的住處到燕達醫院，往返需要坐5個小時的公交。“異地安置挺不好辦的，我們辦得比較順利，是因為單位主動協助。”田慶玲說。老伴的單位派人拿著單位公章跟著她，“到哪兒需要蓋章，馬上填表就蓋，省了好些麻煩。”即便如此，她還是花了兩天時間才辦好。

待老伴出院后，田慶玲還要拿著醫療單據去北京醫保單位報銷，這又是個難題。

這一難題有可能在今年年內得以解決。綜合北京衛生行政部門與燕達醫院等提供的消息，燕達醫院有望成為首個與北京醫保互通的異地醫院，與北京醫保異地實時結算試點年內有望實現。到時，類似田慶玲老伴這樣的病人可在燕達醫院就醫并即時報銷，享受北京同等報銷比例。

截至發稿，上述城鎮醫保互通工作目前仍處于溝通對接之中。而北京新農合有望先行一步，可能在中秋節后不久，北京市衛計委會正式發文，燕達醫院將被認定為北京市新農合定點的一個醫療機構。

不管是城鎮醫保還是新農合，此次將實現的京冀之間的單向“互通”，直接受益的是住在燕郊、在北京參保的近25萬人群，以及離燕達醫院較近的住在通州區等區縣的北京參保群體。

在專家看來，京冀醫保單向互通，目的之一是緩解北京大醫院就醫壓力，通過醫療資源的流動，“截留”部分可就近就醫者。但恰恰是醫療資源的不平衡，京冀醫保雙向互通，還有待雙方努力。

試點異地醫保互通

燕達醫院位于北京東燕郊開發區潮白河畔，是當地一家民營醫院，當初按照三級醫院標準申請獲批的。這里距天安門30公里左右，與北京通州區僅一河之隔，與順義區、平谷縣相鄰。

燕達醫院與朝陽醫院只相距三四十分鐘車程，兩者在門診與住院病人量方面，卻呈現出兩種截然不同的局面。胡燕生現任燕達醫院醫療院長，此前他是朝陽醫院評審辦公室主任與督導辦公室主任。據他介紹，朝陽醫院日門診量是1萬人左右，一名醫生一天本只應看10多名病人，結果一天看80多個，“手術量大，很多醫生是亞健康狀態。而一些患者等待時間長，還會著急，就會出現矛盾。住院也很困難，朝陽醫院2000多張病床，一般的病不會給住，除非確實該住院，不然就要排隊。”胡燕生說。

燕達醫院在與朝陽醫院合作前，日門診量最高為200人左右，可提供2000張床位，空置率曾達70%。

為改變“冷清”的狀況，燕達醫院在2012年就開始尋求與北京大醫院的合作。該院執行院長李海玲透露，當時接觸了包括協和醫院等很多家醫院，因體制政策的限制，再加上屬于異地，并不順利。

局面在2013年10月17日得以改觀。這天，北京市與河北省兩地政府簽署了衛生合作框架協議，其中提出雙方將支持三級醫院協商建立協作醫院或診療中心，建立北京市屬醫院對河北省環首都二級以上醫院的對口支援機制和重點聯系制度等。

李海玲透露，以這個協議為起點，在兩地政府的牽頭推動下，燕達醫院和北京市衛生行政部門相關的直屬醫院談合作。之所以與朝陽醫院達成合作，有多方面的原因。一方面是兩者距離近，另一方面北京市醫管局局長封國生也擔任朝陽醫院的理事長，希望能夠推動京冀兩地醫改合作，此外，朝陽醫院也有自身訴求，“作為北京醫改示范單位，尋求一家大型的民營醫療機構的合作，也是日后的一個考慮布局。同時也有助于將朝陽醫院的病人轉至燕達醫院，緩解自身就診壓力。”李海玲說。

今年5月，燕達醫院加入朝陽醫院醫療聯盟，并成為朝陽醫院河北院區。6月18日，以胡燕生為首的朝陽醫院醫療管理團隊入駐燕達醫院。據胡燕生介紹，目前朝陽醫院有9名專家長期駐扎燕達醫院，另有20余名專家定期出門診。

朝陽醫院專家的到來，使得燕達醫院的日門診量和住院量都有了30%左右的增長，日門診量平均保持在500人左右。這一數據，并沒有讓李海玲和胡燕生感到滿意，因為對醫院的整個容量和所輻射人群來說，這個數量還是少。李海玲在今年7月曾向媒體透露，在燕達醫院的數據調查中，離其最近的通州潞河醫院有50%的門診來自潮白河以東，也就是燕郊及以東地區。

這透露出一個事實：最新報道數據顯示，燕郊目前常住人口60萬，其中25萬左右在北京工作，屬于北京醫保范疇，這一限制使得他們在河北醫院看病不能獲得即時報銷，于是大多數人舍近求遠選擇北京醫院看病。

上述京冀兩地政府簽署的衛生合作框架協議中也涉及這一問題，其中提到“在醫療保險合作方面，雙方將積極探索建立異地醫保結算機制，逐步實現新農合參合農民信息資源共享、定點醫療機構互認和跨省網上實時監管”。

對燕達醫院被選為首個試點與北京醫保互通以及醫保異地實時結算的異地醫院，燕達醫院經營院長吳亦鳴認為，這其中有偶然性也有必然性，燕達醫院的地理區位、規模體量、與朝陽醫院的合作、京津冀一體化的大背景以及京冀兩地政府部門的推動都是促成因素。

河北省衛計委醫政處處長姜建明透露，對這次異地醫保互通，河北省衛計委是召集者，幫助京冀兩地政府進行對接，而河北省政府還專門向北京市政府發了一個公函，積極推動這件事。對于此次互通，京冀雙方政府都很積極。

佐證河北省政府部門推動的是，燕達醫院已取得“河北省直屬醫保定點機構”、“廊坊市直屬醫保定點機構”的資質，省直參保職工可持社會保障卡到此醫院直接劃卡就醫結算。此外，經河北省衛計委、財政廳審核批準，燕達醫院現已正式轉為非營利性醫療機構，以松綁曾作為營利性醫療機構在接入醫保方面的限制。

人社局的顧慮

燕達醫院與北京的醫保互通目前還處于溝通狀態，尚在等待落實。

燕達醫院的目標是年底日門診量達到平均1000人，“如果醫保一開放，1000人能突破，2000人都能達到。”胡燕生說。

經濟觀察報記者了解到，朝陽醫院每周派人來燕達醫院梳理北京醫保物價相關工作，主要是將北京醫保政策、要求和目錄等引入燕達醫院，前期與北京醫保對接工作已基本完成，“前期的梳理都已經梳理完了。我們就等著北京醫保來了把接口接通就沒問題了。包括人員培訓的準備工作都已經做好了。”李海玲說。

相比于城鎮醫保的兩地互通，新農合有望先行一步。吳亦鳴透露，9月2日，他去北京市衛計委參加會議，就醫保互通的進展情況與醫政處處長進行了溝通，“從北京方面來說，應該就是在中秋節后不久，會認定燕達醫院作為北京市新農合定點的一個醫療機構，正式發文。”

其實北京市衛計委在8月18日已下發類似文件，不過這一文件只強調與燕達醫院接壤的區縣要加速推進新農合的對拉。吳亦鳴說，再次下發的將是“完善版”，強調范圍囊括北京市的所有區縣。

如果正式發文，北京新農合參保人員可以到燕達醫院就醫，而后返回當地進行報銷。

新農合方面由北京市衛計委主推，而城鎮醫保由北京市人力資源和社會保障局（以下簡稱“北京市人社局”）主導。

燕達醫院官方網站信息顯示，8月29日，北京市人社局副局長李淑萍等5人來該院“參觀、指導，并就燕達醫院與北京醫保對接，實現即時結算的情況進行了座談”。

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吳亦鳴參加了這一座談會。他說，這次座談會是一個月前北京市人社局在朝陽醫院類似座談的延伸。“這兩次會上探討的一個結果是，北京市人社局現在有動力往前推進京冀一體化的醫療民生工程這一塊，醫保互通肯定是一個環節。如何疏通，他們也在積極地想辦法，籌措具體的舉措。”

吳亦鳴透露，北京市人社局的領導強調對現有的一些政策可能需要充分利用，比如上述田慶玲老伴，以及在燕郊長期居住的退休老人等的北京醫保異地安置，在政策方面可能需要細化，流程方面刪繁就簡一些，方便他們就醫和報銷。

燕達醫院方面還表示，從近期與北京市人社局的會議來看，北京市人社局也有顧慮，比如醫保總額控制方面，北京醫保患者在河北進行醫治，對醫保的開藥收費可能難以做到和北京一樣嚴格，對病人的醫治費用的可控性可能會稍微差一些。另外由于北京和河北的整個醫療項目，包括藥品等價格并不統一，報銷數額可能不同，“（醫保）管理和控制畢竟是跨了行政區劃屬地，有風險，可以理解。”燕達醫院方面表示。

在上述座談會上，燕達醫院方面也提出了對接北京醫保的思路，其中包括河北醫保、北京醫保多個系統在燕達醫院的平臺上使用。“河北籍的患者，享受河北籍的政策，北京醫保患者享受北京的。可能還會有一套系統，針對自費群體，相對高端的人群。”吳亦鳴說，考慮到患者墊付醫療費不太方便，燕達醫院還主動在會上提出是否可以先通過醫院墊付，讓患者享受及時給付的效果，后再由醫院統一到北京醫保結算中心進行機構間的報銷。

北京人社局領導對燕達醫院的想法和建議表示理解，“但具體怎么做，還是比較審慎，要通觀全局。他們表示將盡快形成解決方案。”吳亦鳴說。

“實際上從事件本身來說，進展的速度和力度，我覺得都是挺快挺大的。并不是滯緩不前，沒有突破。”吳亦鳴表示，跨省市的醫保互通還是比較前沿的做法，被效仿的潛在可能性很大，北京市人社局希望把有方向標意義的一步走得更謹慎和更正確一些，避免產生一些偏差，速度放得比較穩健一些也可以理解。

胡燕生亦參加了上述座談會，他透露，北京市人社局在會上表示：“不能就事論事，做好了可能會有示范作用，所以比較慎重。”

另據吳亦鳴和胡燕生透露，北京市人社局在9月1日趕赴河北石家莊市，與河北省人力資源和社會保障廳，就燕達醫院和北京醫保對接一事的落地，進行新一輪溝通。

對于上述座談會內容，北京市人社局宣傳人員沒有向經濟觀察報記者透露詳情，而與河北省人力資源和社會保障廳的對接，兩個單位都未透露具體信息。

醫保“雙通”努力

對于燕達醫院能否順利實現與北京的醫保互通，胡燕生表示目前態勢不夠明朗，不過，吳亦鳴認為：“總體來說，我想在最近一兩個月，會有一些實質性的進展。”

吳亦鳴的想法是，第一步的突破就是通過一個流程，把燕達醫院作為在燕郊居住的北京參保群體的一個定點醫院，這樣他們就可以在燕達醫院就醫，并在北京獲得相應政策的報銷給付。

吳亦鳴表示，實現報銷即時結算是一個努力方向，直接受惠的是在燕郊居住的北京參保群體。不過這一突破需要一段時間才能實現。

吳亦鳴透露，北京市人社局也顧慮到技術層面的問題，河北省醫療衛生信息化建設相對滯后，各醫保轄區中的醫保給付比例，包括報銷起付線等都不同。而河北與北京之間也有類似差異，這是京冀之間將來更大范圍醫保互通的制約因素。

胡燕生透露，這次的異地醫保互通是為了緩解北京的就醫難。國家衛計委數據顯示，2013年，北京市外來就醫流動人口日均70萬左右，其中23%來自河北。

按照胡燕生的設想，燕達醫院與北京的醫保互通首先是吸引居住在燕郊的北京參保群體，以及通州區、順義區、平谷縣等北京參保群體前來就醫。而后隨著就醫人群增加，朝陽醫院也會加大支持力度，這又將對河北當地患者形成吸引力，從而將其“截留”在河北境內就醫，不用再去北京了，有利于緩解北京大醫院的壓力。

據了解，燕達醫院正在與安貞醫院、天壇醫院等醫院初步洽談，提高醫院專科醫療水平，以吸引更多病人就近就醫。

而按照目前試點內容來看，燕達醫院要實現的仍只是單向“互通”，也就是實現北京參保群體在燕達醫院就醫，享受在北京醫院的報銷政策。

在經濟觀察報記者采訪的多位專家看來，異地醫保“單向”互通并不難解決，只要兩地政府部門愿意推動，就有可能實現。據河北當地媒體8月29日消息，河北省政府部門計劃擴大異地就醫醫保即時結算范圍，將于2014年底前完成市級統籌，實現市級統籌區域內異地就醫即時結算。

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南認為，異地醫保互通可以先從單向做起，“單向問題不大，醫保的報銷范圍擴大應該是一個趨勢，對于方便病人就醫肯定會帶來便利。”

他同時認為，醫保互通由高水平到低水平問題不大，“困難就在于反方向，如果醫保互通，河北的醫保患者到北京看病能即時報銷的話，在目前我們國家醫療資源分布很不平均的情況下，就會促使河北的病人往北京流。所以實現雙向的醫保，目前來說還是有困難的。”“醫保更大范圍的互通受制于整個醫療體系，”最根本的不是醫保的問題，而是醫療資源的問題。關鍵就是整個醫療服務價格體系要改，醫生的補償、醫生就業方式要改革。使得中國有質量的醫生的隊伍能夠擴大，那么這樣就會把整個醫生的服務水平提高了，地方基層及以上的醫療水平都還可以，這樣病人就會選擇，小病一般的病就不用到大醫院了。但是現在我們做不到這一點。”蔡江南說。