關于保險理賠 你知道多少

案例：陳先生于2013年5月18日投保了意外傷害險附加住院醫療險，保險期限自2013年5月19日至2014年5月18日。2014年3月1日， 陳先生騎摩托車時不慎摔倒， 造成左髖關節脫位，股骨頭粉碎性骨折，在醫院治療8個月后出院， 回家繼續治療并未間斷。出院一年后， 醫生確診：“髖關節脫位， 股骨頭壞死”。停止治療后， 陳先生來到保險公司， 要求給付住院及在家治療的全部醫療費用和殘廢保險金。保險公司認為，陳先生沒有及時理賠， 住院時間拖延于保險期間之外幾個月， 確診為殘疾也大大超過了保險合同條款中規定的180天的定殘期限。因此，陳先生無法獲得全額賠付。

建議：盡量在有效期內作殘疾鑒定

招商信諾專家指出，保險公司的做法是否合理應結合具體保險條款分析：首先，被保險人駕駛摩托車出險，如果此情況屬于合同免責項，則保險公司不予賠付屬合理；如果駕駛摩托車不屬于責任免除項，應該按照責任條款判斷是否應予賠付；其次，意外險條款中會約定傷殘評定應在意外事故發生之日起180天內完成，否則難以客觀判斷致殘原因，被保險人的傷勢極有可能是由于長期恢復治療過程不遵醫囑或其他原因所致。因此，保險公司的主張不符合180天評殘期限屬合理。

案例：2014年9月，學生吳某返學途中被中巴車從后面撞倒。經交通管理部門裁決，此次事故由中巴車主負有全部責任。吳某住院期間的醫療費用共計4000元，車主全部承擔了，吳某由于被撞落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘疾補助金1萬元。吳某所在的學校在事故發生前，已在當年為在校的全體學生投保了學生意外傷害保險及附加醫療費，每人保額5000元。吳某父母持保險單和有關證明到保險公司申請醫療保險金和殘疾金。

建議：可約定適用補償原則

招商信諾專家則指出，保險公司是需要賠付給學生吳某殘疾保險金，而醫療費則視乎所投保的保險類型，如是費用補償型醫療保險，通常是適用損失補償原則，對于被保險人已獲得第三方賠償的醫療費用，保險公司可不再賠償；如是定額給付了醫療保險機構，則保險公司要依照條款規定來約定給付足額的保險金給學生吳某。