關(guān)于保險理賠 你知道多少

案例：陳先生于2013年5月18日投保了意外傷害險附加住院醫(yī)療險，保險期限自2013年5月19日至2014年5月18日。2014年3月1日， 陳先生騎摩托車時不慎摔倒， 造成左髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭粉碎性骨折，在醫(yī)院治療8個月后出院， 回家繼續(xù)治療并未間斷。出院一年后， 醫(yī)生確診：“髖關(guān)節(jié)脫位， 股骨頭壞死”。停止治療后， 陳先生來到保險公司， 要求給付住院及在家治療的全部醫(yī)療費用和殘廢保險金。保險公司認為，陳先生沒有及時理賠， 住院時間拖延于保險期間之外幾個月， 確診為殘疾也大大超過了保險合同條款中規(guī)定的180天的定殘期限。因此，陳先生無法獲得全額賠付。

建議：盡量在有效期內(nèi)作殘疾鑒定

招商信諾專家指出，保險公司的做法是否合理應結(jié)合具體保險條款分析：首先，被保險人駕駛摩托車出險，如果此情況屬于合同免責項，則保險公司不予賠付屬合理；如果駕駛摩托車不屬于責任免除項，應該按照責任條款判斷是否應予賠付；其次，意外險條款中會約定傷殘評定應在意外事故發(fā)生之日起180天內(nèi)完成，否則難以客觀判斷致殘原因，被保險人的傷勢極有可能是由于長期恢復治療過程不遵醫(yī)囑或其他原因所致。因此，保險公司的主張不符合180天評殘期限屬合理。

案例：2014年9月，學生吳某返學途中被中巴車從后面撞倒。經(jīng)交通管理部門裁決，此次事故由中巴車主負有全部責任。吳某住院期間的醫(yī)療費用共計4000元，車主全部承擔了，吳某由于被撞落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘疾補助金1萬元。吳某所在的學校在事故發(fā)生前，已在當年為在校的全體學生投保了學生意外傷害保險及附加醫(yī)療費，每人保額5000元。吳某父母持保險單和有關(guān)證明到保險公司申請醫(yī)療保險金和殘疾金。

建議：可約定適用補償原則

招商信諾專家則指出，保險公司是需要賠付給學生吳某殘疾保險金，而醫(yī)療費則視乎所投保的保險類型，如是費用補償型醫(yī)療保險，通常是適用損失補償原則，對于被保險人已獲得第三方賠償?shù)尼t(yī)療費用，保險公司可不再賠償；如是定額給付了醫(yī)療保險機構(gòu)，則保險公司要依照條款規(guī)定來約定給付足額的保險金給學生吳某。