上海新農(nóng)合大病保險(xiǎn)怎么保

文/本刊記者陳婷

對(duì)于廣大城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參合者而言，大病保險(xiǎn)制度將有力提升他們的醫(yī)療保障水平，減緩一定的醫(yī)療費(fèi)用壓力。

今年年初，上海市民張先生（化名）因?yàn)轭净甲箜斎~膠質(zhì)母細(xì)胞瘤進(jìn)行化療，除去上海居民醫(yī)保的報(bào)銷，他自己還自負(fù)了數(shù)萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用。幸運(yùn)的是，自2015年1月30日上海居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目開(kāi)展后，已經(jīng)參加了上海居民醫(yī)保的他無(wú)需付費(fèi)，自動(dòng)被列入大病保險(xiǎn)保障范圍，他還通過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷到了31522.10元，緩解了家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

居保：保障四類大病，報(bào)銷上不封頂

據(jù)介紹，目前已經(jīng)實(shí)施的上海居民大病保險(xiǎn)，保障范圍包括四類疾病，具體為重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）。同時(shí)，自2015年9月1日起，本市大學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入居民大病保險(xiǎn)范圍。

參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后，個(gè)人自負(fù)的部分，納入居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，由保險(xiǎn)公司按照?qǐng)?bào)銷50%的標(biāo)準(zhǔn)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)。

根據(jù)上海市人社局2015年的預(yù)算，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群預(yù)計(jì)為260.70萬(wàn)人，這也就意味著，上海有260余萬(wàn)居民可以享受大病保險(xiǎn)待遇。

“雖然上海開(kāi)展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目比較晚，但按病種理賠在全國(guó)屬于創(chuàng)新，比起按費(fèi)用賠償，對(duì)于大病保障而言更有針對(duì)性。此外，上海居民大病保險(xiǎn)沒(méi)有設(shè)置起付線，還上不封頂，這一保障力度相當(dāng)高。”上海保監(jiān)局人身險(xiǎn)處相關(guān)人員在“大病保險(xiǎn)在上海”座談會(huì)上表示。

大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)取得初步成效

據(jù)介紹，上海城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托四家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，分別為：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司、中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司。參保居民可以在四家公司的204個(gè)大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)中，自由、任意選擇一個(gè)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行報(bào)銷理賠申請(qǐng)，但一年內(nèi)不得再變更服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

“截至3月4日，我們的56個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)累計(jì)已賠付206件，賠付金額82.51萬(wàn)元，平均結(jié)案日期3.7個(gè)工作日，”中國(guó)人壽保險(xiǎn)上海市分公司業(yè)務(wù)管理中心副總經(jīng)理施敏盈表示，“在各類疾病賠付案件數(shù)量中，惡性腫瘤數(shù)量占65%，精神疾病占21%，尿毒癥占24%；從補(bǔ)償金額來(lái)看，惡性腫瘤占66%，精神疾病占7%，尿毒癥占27%。”

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)上海分公司總經(jīng)理周連成則介紹，截至3月3日，平安養(yǎng)老上海分公司居民大病保險(xiǎn)收單量305件，已結(jié)案賠款412643.92元，住院案件平均賠款3415.07元/單。

另外根據(jù)中國(guó)人壽上海市分公司的數(shù)據(jù)顯示，門(mén)診理賠件數(shù)占95%，理賠金額占58%；住院建樹(shù)占5%，賠付金額占42%。

“需要特別提醒廣大市民的是，在職和已經(jīng)退休人員通常參加的都是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中已經(jīng)含有大病保障，因此不需要單獨(dú)開(kāi)展新的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。而1月底施行的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，是專為居民醫(yī)保參保人員設(shè)計(jì)的補(bǔ)充高額大病保障，大家一定要區(qū)分清楚。”上海保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)顧孝樂(lè)介紹說(shuō)。

若對(duì)于居民大病保險(xiǎn)有任何疑問(wèn)，市民可以咨詢上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)熱線962218，或者保險(xiǎn)公司服務(wù)熱線，分別是中國(guó)人壽95511、平安養(yǎng)老95511、中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)4001234567和太平洋人壽95500。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)：第三方告知式管理顯新意

對(duì)于新農(nóng)合的參保群體，上海衛(wèi)計(jì)委同樣通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)公司專業(yè)服務(wù)的方式，擬從今年3月中下旬開(kāi)始，為當(dāng)年度已享受新農(nóng)合住院（含門(mén)診大病）基本醫(yī)療待遇的參合者提供大病保險(xiǎn)保障。

上海新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)報(bào)銷方式，分為兩種：

一是按病種，按病種理賠的范圍為以下15種治療：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）和部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）。

上述治療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后，參合患者在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，由新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%。不設(shè)起付線和封頂線。

二是按費(fèi)用，住院參合人員經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后以及門(mén)診大病參合人員經(jīng)上述按病種補(bǔ)償后，當(dāng)年累計(jì)自負(fù)政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過(guò)1萬(wàn)元的，對(duì)超出部分再補(bǔ)償70%，封頂補(bǔ)償8萬(wàn)元。   

報(bào)銷流程和方式上，上海新農(nóng)合大病保險(xiǎn)將采用采用模式：

實(shí)時(shí)結(jié)算流程：參合人在已實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)就可實(shí)時(shí)得到補(bǔ)償。

零星報(bào)銷流程： 參合人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后申請(qǐng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

直結(jié)服務(wù)流程（區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：參合人在未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因大病住院，其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)也可以實(shí)時(shí)得到補(bǔ)償，同時(shí)還提供部分住院押金的墊付功能。  

其中，平安養(yǎng)老上海分公司還與平安銀行合作推出了一款借記卡，可以為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參合者提供直付醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)專家介紹，2015年上海地區(qū)新農(nóng)合商業(yè)大病保險(xiǎn)創(chuàng)新設(shè)置了由第三方提供告知服務(wù)的制度。這一告知制度是依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，以政府為主導(dǎo)，通過(guò)第三方社會(huì)組織（保險(xiǎn)公司）公平實(shí)現(xiàn)，維護(hù)醫(yī)療特殊消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)機(jī)制。

未來(lái)，一旦參合者因?yàn)榇蟛∽≡海ｋU(xiǎn)公司專業(yè)工作人員會(huì)對(duì)患者/家屬告知內(nèi)容包括相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)化治療模式、治療程序、可能的并發(fā)癥、平均的醫(yī)療費(fèi)用、平均住院時(shí)間。通過(guò)保險(xiǎn)公司這一第三方向參合患者詳細(xì)解釋疾病的相關(guān)問(wèn)題，使患者/家屬了解疾病的診療情況，保障他們的知情權(quán)，同時(shí)也能更好地配合醫(yī)生的治療，減少醫(yī)患矛盾。

與此同時(shí)，對(duì)醫(yī)生方面，將通過(guò)第三方的介入促進(jìn)醫(yī)生提供更為合理規(guī)范的診療服務(wù)，達(dá)到一定的控費(fèi)目的，減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。