上海新農合大病保險怎么保

文/本刊記者陳婷

對于廣大城鎮居民和新農合參合者而言，大病保險制度將有力提升他們的醫療保障水平，減緩一定的醫療費用壓力。

今年年初，上海市民張先生（化名）因為罹患左頂葉膠質母細胞瘤進行化療，除去上海居民醫保的報銷，他自己還自負了數萬元醫療費用。幸運的是，自2015年1月30日上海居民大病保險項目開展后，已經參加了上海居民醫保的他無需付費，自動被列入大病保險保障范圍，他還通過大病保險報銷到了31522.10元，緩解了家庭經濟壓力。

居保：保障四類大病，報銷上不封頂

據介紹，目前已經實施的上海居民大病保險，保障范圍包括四類疾病，具體為重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）。同時，自2015年9月1日起，本市大學生患血友病、再生障礙性貧血后所發生的醫療費用，一并納入居民大病保險范圍。

參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險結算范圍的費用，在基本醫療保險結算后，個人自負的部分，納入居民大病保險報銷范圍，由保險公司按照報銷50%的標準辦理居民大病保險報銷服務。

根據上海市人社局2015年的預算，城鎮居民基本醫療保險參保人群預計為260.70萬人，這也就意味著，上海有260余萬居民可以享受大病保險待遇。

“雖然上海開展大病保險項目比較晚，但按病種理賠在全國屬于創新，比起按費用賠償，對于大病保障而言更有針對性。此外，上海居民大病保險沒有設置起付線，還上不封頂，這一保障力度相當高。”上海保監局人身險處相關人員在“大病保險在上海”座談會上表示。

大病保險實施以來取得初步成效

據介紹，上海城鎮居民大病保險委托四家商業保險機構辦理，分別為：中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。參保居民可以在四家公司的204個大病保險服務網點中，自由、任意選擇一個網點進行報銷理賠申請，但一年內不得再變更服務網點。

“截至3月4日，我們的56個服務網點累計已賠付206件，賠付金額82.51萬元，平均結案日期3.7個工作日，”中國人壽保險上海市分公司業務管理中心副總經理施敏盈表示，“在各類疾病賠付案件數量中，惡性腫瘤數量占65%，精神疾病占21%，尿毒癥占24%；從補償金額來看，惡性腫瘤占66%，精神疾病占7%，尿毒癥占27%。”

平安養老保險上海分公司總經理周連成則介紹，截至3月3日，平安養老上海分公司居民大病保險收單量305件，已結案賠款412643.92元，住院案件平均賠款3415.07元/單。

另外根據中國人壽上海市分公司的數據顯示，門診理賠件數占95%，理賠金額占58%；住院建樹占5%，賠付金額占42%。

“需要特別提醒廣大市民的是，在職和已經退休人員通常參加的都是城鎮職工基本醫療保險，其中已經含有大病保障，因此不需要單獨開展新的大病保險項目。而1月底施行的城鎮居民大病保險，是專為居民醫保參保人員設計的補充高額大病保障，大家一定要區分清楚。”上海保險同業公會副秘書長顧孝樂介紹說。

若對于居民大病保險有任何疑問，市民可以咨詢上海市醫療保險服務熱線962218，或者保險公司服務熱線，分別是中國人壽95511、平安養老95511、中國人保財險4001234567和太平洋人壽95500。

新農合大病保險：第三方告知式管理顯新意

對于新農合的參保群體，上海衛計委同樣通過購買保險公司專業服務的方式，擬從今年3月中下旬開始，為當年度已享受新農合住院（含門診大病）基本醫療待遇的參合者提供大病保險保障。

上海新農合的大病保險報銷方式，分為兩種：

一是按病種，按病種理賠的范圍為以下15種治療：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療）和部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）。

上述治療在定點醫療機構門診發生的、符合本市基本醫療保險報銷范圍的費用，經新農合基本醫療基金補償后，參合患者在基本醫療保險政策范圍內個人自負的費用，由新農合大病保險基金補償50%。不設起付線和封頂線。

二是按費用，住院參合人員經新農合基本醫療基金補償后以及門診大病參合人員經上述按病種補償后，當年累計自負政策范圍內費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。   

報銷流程和方式上，上海新農合大病保險將采用采用模式：

實時結算流程：參合人在已實現實時結算的定點醫療機構就診，其大病保險補償金在醫療機構端支付醫療費用時就可實時得到補償。

零星報銷流程： 參合人先行墊付醫療費用，之后申請大病保險補償。

直結服務流程（區外定點醫療機構）：參合人在未實現實時結算的定點醫療機構因大病住院，其大病保險補償金在醫療機構端支付醫療費用時也可以實時得到補償，同時還提供部分住院押金的墊付功能。  

其中，平安養老上海分公司還與平安銀行合作推出了一款借記卡，可以為新農合大病保險參合者提供直付醫療服務。

據專家介紹，2015年上海地區新農合商業大病保險創新設置了由第三方提供告知服務的制度。這一告知制度是依據《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》，以政府為主導，通過第三方社會組織（保險公司）公平實現，維護醫療特殊消費者權益的保護機制。

未來，一旦參合者因為大病住院，保險公司專業工作人員會對患者/家屬告知內容包括相關疾病標準化治療模式、治療程序、可能的并發癥、平均的醫療費用、平均住院時間。通過保險公司這一第三方向參合患者詳細解釋疾病的相關問題，使患者/家屬了解疾病的診療情況，保障他們的知情權，同時也能更好地配合醫生的治療，減少醫患矛盾。

與此同時，對醫生方面，將通過第三方的介入促進醫生提供更為合理規范的診療服務，達到一定的控費目的，減輕大病患者醫療費用負擔。