隱瞞病史健康保險(xiǎn)將拒賠 重大疾病保險(xiǎn)量身定做

一年一度的“3·15”如期而至，作為保險(xiǎn)消費(fèi)者此時(shí)更加關(guān)注的自然是保險(xiǎn)理賠。那么，對(duì)于消費(fèi)者而言，如何才能告別“易買(mǎi)難賠”模式？

黃女士去年購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)，在健康告知上隱瞞了子宮病史，今年因子宮肌瘤住院提出理賠，保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)核查，拒絕賠付，原因是“未如實(shí)告知”。那么問(wèn)題來(lái)了，保險(xiǎn)公司的行為是否合理？事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)通常會(huì)將投保前疾病列為責(zé)任免除事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司的拒賠屬合理。

對(duì)此，保險(xiǎn)專(zhuān)家指出，醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍和投保要求上有一定的特點(diǎn)，投保時(shí)沒(méi)能將自身的健康情況和過(guò)往病史如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，可能直接影響保險(xiǎn)的理賠。對(duì)于“如實(shí)告知”自身健康狀況這一點(diǎn)，消費(fèi)者應(yīng)理性正確對(duì)待。健康情況有缺陷并不一定會(huì)被拒保，或被增加保費(fèi)。核保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)產(chǎn)品特性，適度接收一些風(fēng)險(xiǎn)較高的客戶(hù)，甚至也可能與健康客戶(hù)以同樣的保費(fèi)進(jìn)行承保。相反，如果投保時(shí)故意隱瞞病史，會(huì)被保險(xiǎn)公司看做是惡意投保，不但會(huì)被拒賠，還可能無(wú)法退還相關(guān)保費(fèi)。

很多消費(fèi)者認(rèn)為，只要是重大疾病就可以得到理賠。事實(shí)上卻未必，不同的重大疾病定義對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)做出了比較嚴(yán)格的規(guī)定。如腦中風(fēng)后遺癥，注意需在疾病確診180天后，且索賠條件是神經(jīng)系統(tǒng)系永久性的功能障礙且不可恢復(fù)；又如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，在符合其他條件的同時(shí)，實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)才能得到理賠；再如終末期腎病的索賠，除確診外，還需進(jìn)行至少90天的規(guī)律性透析治療或接受腎臟移植手術(shù)。倘若被保險(xiǎn)人僅僅是患了條款上所指明的疾病而沒(méi)有滿足其具體限定條件，保險(xiǎn)公司是不予賠付的。保險(xiǎn)專(zhuān)家建議，在醫(yī)院檢查治療期間也可以告訴醫(yī)生自己所有的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助提供詳細(xì)的醫(yī)療診斷證明。在申請(qǐng)重疾理賠時(shí)，被保險(xiǎn)人也應(yīng)盡可能地提供詳盡病史及檢查報(bào)告的原件，從而加快理賠案件的審核進(jìn)度。

點(diǎn)評(píng)：選擇重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要為自己“量身定做”，也要根據(jù)自己的年齡、身體情況、經(jīng)濟(jì)狀況，以及保險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種特色和服務(wù)，進(jìn)行合理選擇。重大疾病的保額也并非越高越好，關(guān)于重疾險(xiǎn)的保費(fèi)支出占比，一個(gè)重要的原則是不會(huì)對(duì)目前的生活水準(zhǔn)帶來(lái)影響。建議為家庭年收入的7%-10%，如經(jīng)濟(jì)緊張的年輕夫婦，比例也可適當(dāng)降低。而對(duì)于高收入家庭，給家里的“頂梁柱”投保重疾險(xiǎn)時(shí)就應(yīng)該根據(jù)收入情況做一些調(diào)整。

北京商報(bào)記者崔啟斌許晨輝