醫療險理賠到底難不難

2012年03月17日 06:03
來源：第一財經日報 作者：楊倩雯

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中國消費者權益保護協會日前的信息顯示，2011年全年各級消協組織共受理消費者投訴607263件。從金融保險類投訴來看，消費者仍感覺醫療保險的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費者反映醫療險理賠難？理賠到底難不難？如何確保消費者的保險權益？在2012年3·15消費者權益保護日，中德安聯保險理賠部專家為消費者詳解“醫療險理賠”，走出“投保容易理賠難”的誤區。

醫療保險相比其他的險種往往有多次理賠的特點，所以在保險理賠的話題中可能醫療險會更容易被提及。但人們認為醫療險是一種“理賠難”的險種，其實存在一定誤區。中德安聯理賠專家表示，醫療保險在保障范圍和投保要求上有一定的特點，只要投保人在投保過程中能做到1)如實告知，2)看清條款，3)按需購買，那么一旦出險，醫療險理賠過程將非常順利。

如實告知 合規投保

在健康險保險合同中通常都有規定，“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。對于投保人來說，購買醫療保險產品，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫療保險拒賠的典型原因之一就是因為投保人、被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務。

舉例來說，一位想要投保住院醫療險的消費者，每日有大量飲酒史，并且已經有肝臟的損害，如果投保時在投保單的“健康告知”中明確告知相關信息，那么保險公司在核保時很可能將肝臟相關疾病排除在保障之外；但若此消費者隱瞞或忘記告知相關信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關住院費用就很有可能會被保險公司拒賠。

看清條款 識別要點

理賠專家表示，我們常看到一些客戶在收到保險公司的“拒賠通知”時才大呼：“我不知道這個病不在承保范圍內。”“我不知道這個屬于免賠額。”

避免這種理賠預期落差的一個重要途徑，即是在投保時仔細閱讀條款。其實，為了幫助投保人更好地認識和購買人身保險產品，保護消費者的合法權益，中國保險監督管理委員會需要投保人在填寫投保單之前認真閱讀人身保險投保提示書。而在選擇醫療保險這樣的健康險產品時，更要特別注意產品的特性和條款的具體約定。中德安聯的理賠專家提醒消費者，在購買醫療保險產品時除了和其他險種一樣要注意產品的保障范圍外，同時還要特別注意醫療保險在時間和額度上的具體條款，因為這些和出險時的理賠會有非常重要的關系。例如：

●“疾病觀察期”：也稱為“等待期”，保險期間，若被保險人在等待期內首次出現保險合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔給付保險金的責任。對于一般的健康醫療保險，保險公司在承保時均設有一個觀察期。一般觀察期為3~6個月，以中德安聯安康逸生重大疾病健康保險為例，在保險條款中明確規定，觀察期是從保險合同生效之日起的90天。

●“住院間隔時間”：是另一個常見的理賠誤區。部分慢性疾病可能會導致客戶在一年內多次住院，通常如果客戶因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金，并以保險金額為限。

●“免賠額”：保險公司一般都會對一些金額較低的醫療費用采用免賠的規定。以中德安聯為例，除部分沒有免賠額的醫療險產品外，其余基本都有100~150元額度的免賠額。也就是說，低于該金額的醫療費用時不能獲得理賠。這種讓投保人自擔小額風險的規定，讓保費可以更加低廉。

認清理賠 按需購買

與以被保險人生存為標的的壽險產品不同，醫療保險是一種針對醫療費用的經濟補償途徑，不一定是買得越多得到的賠償就越多。中德安聯理賠專家提醒消費者，要認清所購買的商業醫療保險是定額給付性質，還是費用補償性質的。對于定額給付的醫療保險，保險公司按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費用補償類的醫療險產品，體現的是保險的“最大補償原則”，不能累計或多重賠付。客戶如有在第三方(如醫保、其他保險公司等)獲得的補償額，是需要在理賠中先行扣除的。

同時，建議客戶根據自己的實際情況選擇保額。以目前的疾病醫療賠償來說，參加社會醫保的被保險人，由于比未參保的被保險人多了一重保障，風險相對較低，所能獲得的賠付比例相對較高。從這個角度看，建議未參加醫保的消費者投保醫療保險的額度相應調高。明確了這一點，消費者在理賠時也會有合理的預期。