2010年03月15日 10:30理財(cái)周刊【大 中 小】 【打印】 共有評論0條

文/本刊記者 陳婷 邢力 張安立

(提要)通常保險(xiǎn)公司在拒絕賠付保險(xiǎn)金時(shí)，會找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關(guān)的，在此我們列出了保險(xiǎn)公司拒賠的14大理由，保險(xiǎn)客戶可以逐項(xiàng)對照，將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險(xiǎn)公司的拒賠理由不合理，還可以通過訴訟的方式，為自己討回公道。

拒賠理由之一：未如實(shí)告知

案例：2003年11月30日，張紅(化名)與某壽險(xiǎn)公司，簽訂了一份重大疾病定期保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司則拒絕賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)決定終止保險(xiǎn)合同，理由是張紅“過失未如實(shí)告知”。

但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險(xiǎn)人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費(fèi)五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

分析：這樣的真實(shí)案例我們已經(jīng)不是第一次聽說，在簽訂保險(xiǎn)合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無法獲得賠償。

通常，消費(fèi)者在購買壽險(xiǎn)或健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，投保書上通常都有健康告知一欄，要求被保險(xiǎn)人就自身健康狀況以及既往病史進(jìn)行如實(shí)告知。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，投保人或被保險(xiǎn)人故意或因過失未進(jìn)行健康告知的，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否承保或者提高費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。而一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也多以“帶病投保且未如實(shí)告知”為由拒絕理賠。

當(dāng)然，隨著去年我國《新保險(xiǎn)法》實(shí)施后，張紅將不會被拒賠。

因?yàn)樾卤ｋU(xiǎn)法增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：

“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

不少保險(xiǎn)消費(fèi)者有這樣的體會，投保的時(shí)候，在健康告知那一欄，代理人會讓自己全部打“否”，不論被保險(xiǎn)人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司就會從各大醫(yī)院去調(diào)取病歷，最后給一句“你當(dāng)初沒有如實(shí)告知，我們不賠。”

事實(shí)上，這樣對消費(fèi)者是很不公平的。

因?yàn)樵谕侗r(shí)，大部分消費(fèi)者是因?yàn)槭韬龌蜻^錯(cuò)，沒有如實(shí)填寫健康史，甚至一部分還是保險(xiǎn)代理人“教導(dǎo)”的，只有很少量是故意隱瞞，或可以騙保。不論何種原因，保險(xiǎn)公司在核保過程中，其實(shí)是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險(xiǎn)公司不做這個(gè)主動調(diào)查、核保的工作，只是按照投保方填寫的材料判斷。結(jié)果，發(fā)生事故后后，又說被保險(xiǎn)人、投保人沒有如實(shí)告知，所以拒賠。

為此，我國新保險(xiǎn)法也是與國際接軌，新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行上，保險(xiǎn)公司必須先行詢問，也就是“詢問告知”原則，投保人沒有“主動告知”義務(wù)。一方面認(rèn)定保險(xiǎn)公司在接受投保、承保過后兩年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果兩年過去了，保險(xiǎn)公司仍然沒發(fā)現(xiàn)情況，或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險(xiǎn)方溝通，等到發(fā)生時(shí)候了再以此為理由拒賠，就不能成立了。

對于長期人身保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人，這樣的利益保護(hù)機(jī)制意義重大。

今后如果因?yàn)轭愃频脑虮槐ｋU(xiǎn)公司拒賠，消費(fèi)者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新保險(xiǎn)法第十六條來反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

TIPS：另一方面，我們必須提醒消費(fèi)者，如果投保人和被保險(xiǎn)人秉著誠實(shí)信用的原則，“老老實(shí)實(shí)”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請讀者注意，投保方只需要對保險(xiǎn)公司的書面詢問做出回答)，即便本身已經(jīng)患有一些疾病，或是曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對投保方將來正常理賠的一個(gè)有力保障。

比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保險(xiǎn)公司投保單中都列明的一個(gè)常見問題。這個(gè)問題本應(yīng)很清楚，很容易回答。但和前文案例中的張紅一樣，不少人可能不敢填“是”。為什么？相信很多人都是一種懼怕心理——害怕對自己身體不健康情況的如實(shí)告知會引起保險(xiǎn)公司的拒保，或者加費(fèi)等對自己不利的結(jié)果。

但這是一個(gè)認(rèn)識上的誤區(qū)。事實(shí)上，按照投保書上的要求如實(shí)告知自己目前的身體健康，即便自己曾經(jīng)或者現(xiàn)在有一些生病、吃藥的情況，也不一定會“買不到保險(xiǎn)”或加費(fèi)、拒保。反之，隱瞞一些重要事實(shí)，即便讓你按普通價(jià)格買到了保險(xiǎn)，最后也得不到有效的保障。

拒賠理由之二：保險(xiǎn)事故與投保險(xiǎn)種不對應(yīng)

案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽說隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡海詈蟮玫奖ｋU(xiǎn)公司三千多塊理賠，覺得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請了理賠。最后，受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。”

分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。

劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。

她不明白，不同保險(xiǎn)合同的保障范圍是不同的。比如，壽險(xiǎn)可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種完全“風(fēng)馬牛不相及”，保險(xiǎn)公司當(dāng)然會拒賠。這次，劉先生是因?yàn)樯∽≡海c他的終身壽險(xiǎn)(身故保障，并有分紅)的保險(xiǎn)責(zé)任完全不對應(yīng)，怎么能得到理賠呢？！

當(dāng)然，有時(shí)候，被保險(xiǎn)人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險(xiǎn)種里的保險(xiǎn)利益之一，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者會有爭議，雙方可能會有不同的觀點(diǎn)。此時(shí)，投保方當(dāng)然要爭取有利于自己的說法。

幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報(bào)案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險(xiǎn)理賠金。理賠員到當(dāng)?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點(diǎn)，只是反映平時(shí)這個(gè)女人就經(jīng)常咳嗽。雖然保險(xiǎn)公司懷疑這個(gè)女性是不是平時(shí)就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因?yàn)槭w已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險(xiǎn)公司按意外險(xiǎn)責(zé)任賠錢了。

還有一個(gè)經(jīng)典的案例。約四年前，我國臺灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請100萬臺幣意外險(xiǎn)理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認(rèn)為，由于當(dāng)時(shí)檢方已經(jīng)認(rèn)定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因?qū)佟耙馔馑劳觥保虼丝梢源_認(rèn)為是被意外嚇?biāo)溃斜ｋU(xiǎn)公司敗訴。 2009年，這個(gè)糾紛終審判決，保險(xiǎn)公司終于付錢，成了全臺灣第一宗意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)者“被嚇?biāo)蓝@賠”的案例。

該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實(shí)這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險(xiǎn)理賠金，最最關(guān)鍵的因素還是在于當(dāng)時(shí)檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權(quán)威的檢查報(bào)告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。

因?yàn)椋捎谒勒邇H僅是投保了意外險(xiǎn)，而意外險(xiǎn)只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險(xiǎn)人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”，保險(xiǎn)合同中的定義比較嚴(yán)格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關(guān)系。該案例中，死者被檢方認(rèn)定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。

前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。

TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險(xiǎn)到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。

即便是對于同一事故，因?yàn)閷κ鹿时旧恚约皩σl(fā)事故的直接原因、間接原因等，不同的人會有不同的看法。因此，到底能不能通過曾經(jīng)投保過的某一個(gè)險(xiǎn)種(在有效期內(nèi))獲得理賠，保險(xiǎn)公司和投保方都可能會有不同的觀念。其實(shí)只有一絲的希望，投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭有利于己方的觀點(diǎn)，以便獲得理賠金。

拒賠理由之三：保險(xiǎn)除外責(zé)任

案例：南京曾經(jīng)有一個(gè)轟動全國的保險(xiǎn)案例。丈夫開車到家門口時(shí)，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個(gè)多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛 車上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。

上海也曾發(fā)生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時(shí)候把妻子撞死了。

分析：在保險(xiǎn)合同中，通常會有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險(xiǎn)事故被列在保險(xiǎn)合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會被拒賠。

由于車險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)中將被保險(xiǎn)人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞倒屬于“撞了也白撞”。

不僅在車險(xiǎn)中，壽險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)及以其他責(zé)任保險(xiǎn)中都有“免責(zé)條款”。不同險(xiǎn)種在此條表述中會有一定差別。

比如，健康醫(yī)療險(xiǎn)中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責(zé)任，將戰(zhàn)爭、核武器等導(dǎo)致的事故列為除外責(zé)任。

家財(cái)險(xiǎn)中通常把地震列為除外責(zé)任。車險(xiǎn)中通常把無證、非法證件駕駛，酒后駕駛等情況下發(fā)生的事故列入除外責(zé)任。

TIPS: 一般來講，保險(xiǎn)合同中都會有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項(xiàng)目，投保人一定要仔細(xì)閱讀。避免日后出現(xiàn)爭議。

當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款中本身寫法有問題，也可以提起辯論，先討論這份保險(xiǎn)合同是否合理、有效。

拒賠理由之四：“觀察期”免責(zé)

案例：去年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢打到保險(xiǎn)公司賬戶后，保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無任何疾病癥狀。然而天有不測風(fēng)云，5個(gè)月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

分析：在健康保險(xiǎn)中，常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。

這是因?yàn)槿绻忌弦恍┹^重大的疾病，身體會有一個(gè)漸變過程，并不一定是突發(fā)性的。反映到醫(yī)療保險(xiǎn)上來，就是投保人在買保險(xiǎn)時(shí)，連他本人都不知道自己存在某種隱患，或者他事實(shí)上已經(jīng)是一名“病人”了，如果剛投保，就因此發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，要保險(xiǎn)公司為其負(fù)責(zé)，是不太公平的。

還有一種情況是投保人已經(jīng)知道自己有病，企圖通過保險(xiǎn)來獲得理賠，這種行為稱為“惡意投保”，保險(xiǎn)公司設(shè)定“等待期”也是為了防范“惡意投保”。

不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立，第二年開始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。

TIPS：目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對被保險(xiǎn)人來說，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”，從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長度，盡可能選擇免責(zé)期相對較短的保險(xiǎn)。

另外要注意的是，投保健康險(xiǎn)時(shí)一定要如實(shí)填寫某些代理人要求你填寫的欄目，你一定碰到過代理人要求你如實(shí)填寫某些欄目，如投保人、被保人及其親屬的以往病史、家族遺傳病史，吸煙、飲酒史，本職工作和兼職工作等。有些人因?yàn)樵?jīng)患過某種疾病，擔(dān)心如實(shí)填寫會遭到保險(xiǎn)公司拒保或提高保險(xiǎn)費(fèi)，索性就故意隱瞞。少數(shù)保險(xiǎn)代理人在業(yè)務(wù)活動中則為了提高業(yè)績，增加個(gè)人收入，也不積極主動向投保人說明未如實(shí)告知的法律后果，甚至幫助被保險(xiǎn)人隱瞞病史。殊不知這就違背了購買保險(xiǎn)的初衷，萬一出險(xiǎn)，反而得不到保險(xiǎn)公司的賠償，耗去了大量的精力不說，最終還弄得個(gè)人財(cái)兩空。

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