劉國恩：看病難是因為資源集中在大醫院

2015年兩會即將開始，醫療制度的改革歷來是民眾關注的熱點。為了讓民生問題有更加專業化的解讀，我們深入到北京大學朗潤園，專訪了北大中國衛生經濟研究中心主任劉國恩教授，劉教授從專業視角分析了當今醫改的核心癥結，他認為事業單位體制所造成的資源分配不公，是醫療服務業健康發展的核心困境。朗潤看兩會，期待專業的聲音能夠得到代表委員和社會各界的關注。

效率太低 政府投入不是解決供不應求唯一手段

主持人：您長期致力于醫療體制改革的研究，那么您能不能給一個整體上的評價，就近五年來醫療制度改革。

劉國恩：這個近五年來中國的國家醫療體制改革，確實在很多方面都進行了機制和體制方面的完善和改進，我們中國醫療服務的主要矛盾還是供不應求。

我們看到了老百姓看病就醫的時候，一方面是非常困難的去獲得醫療服務的可及性，包括去掛號、排隊、住院都非常難，同時我們付出了總的人均醫療費用成本是非常高的，和我們周邊同等收入國家和地區相比，這也是大多數人在疾呼的一個問題，認為是投入太少，你比如說在投入要素方面，我們有一些核心的指標，包括人均、千人醫生數、人均千人床位數。

在很多年前，我們如果拿這個指標來和發達國家比，確實我們人均千人的這個床位數和人均千人的醫生數都比發達國家，比如說和美國比，都要低，但是我注意到2014年衛計委發布的《國家衛生發展公報》，這個投入要素的指標已經顯著地上升了，比如說以人均千人床位數來看，已經達到了3.1張，這個什么概念呢？最發達的美國，目前人均千人床位數也就是3.1張，這個從數量上來說，我們投入要素已經不低了。

還有一個就是人均千人醫生數，如果我們把全國的農村和城市加起來算，我們大家只有這個千人2.71個到2.8個醫生，確實比美國要低，但是如果我們考察中國城市的人均千人醫生數，我們已經遠遠高過于美國的千人醫生數，我們已經達到了3.9個大夫，也就是說我們從投入要素來看的話，中國目前的這個醫療服務的這個相關指標，已經接近，有些甚至超過了發達國家相關指標。

如果是我們的醫療服務的投入要素，并不比其他國家低的話，所以我就覺得，我們是很難在一味地強調，政府投入是解決這個醫療服務供不應求的主要的一個手段，那如果不是投入要素的原因，那會是什么原因呢，只能是一個可能的原因，就是我們給定同樣的投入要素，我們的服務效率，就是生產或者提供服務的效率太低。

為什么在同樣投入要素給定前提下，我們的服務效率太低呢？我們一直強調，以公立醫院改革為中心，來推進這次國家醫療體制改革，但是到今天為止，公立醫院體制上的改革，并沒有顯著的一個進展，如果公立醫院是我們醫療服務體系的主體核心，而這個公立醫院里面廣大的醫務人員，并沒有解決他們的動力激勵問題，醫療服務在同樣投入要素前提下，服務效率低，服務效率差，服務態度差，就是一個必然的問題，我們不應該為此而吃驚，如果在給定前提下，在沒有解決醫務人員的激勵的條件下，他們服務效率還高，那還更應該吃驚。

如果不終結編制制度 社會辦醫就是一句空話

主持人：既然這個問題，已經被認識出來了，為什么這么多年推進不了這個改革？

劉國恩：我們觀察到是很多人，包括我們部分學者，包括做這個領域研究的人，都不一定在這個問題上達成共識，認知并沒有統一到一個我們可以有效地推進相關政策的一個程度。   

主持人：就是在我們搜索信息的過程當中，也會發現這樣的一個情況，就是說相對比較好的這些大型的這種三甲醫院，其實是非常難進的，那么醫療的畢業生能夠進去，醫療專業的畢業生能夠進這樣的醫院，其實是一個非常好的一個選擇，同時就是國家對這樣大型的醫院，無論在資源，在課題經費的這種支持上，它都會形成一個相對比其他醫院更優越的這樣的一種待遇，那您覺得會不會在這樣的一個領域，形成一個相對封閉的一個利益階層，使他們不愿意去推進這個改革呢？

劉國恩：三甲醫院只是中國醫療服務體系的一個部分，為什么我們畢業生都想擠進大醫院里面去，是因為在大醫院里面，它有非常優質、集中的這個資源配置，都在大醫院里面，為什么有那么多人，要擠在大醫院去看病，而我們知道，在大醫院看病的50%以上的就診病人，事實上都不需要到那兒去看病就醫、看病就診，為什么他們還去呢？就是因為我們這個醫療服務體系，高度集中的資源配置，使得我們廣大醫務人員不得不追求到大醫院去就業，從而使得我們外圍醫療服務體系的建設，沒有得到相關的一個資源配置，使得我們廣大的居民得不到更好的一個照顧，所以這個問題，確實非常非常嚴重。 

主持人：剛才您提到的這個問題，就是這種資源配置的嚴重的不均衡，都跟一個事情有關系，就是壟斷，盡管類似像教育或者醫療這樣的一個機構，傳統上，我們通常認為是公共物品，可能需要國家進行提供，可能隨著實踐的不斷地研究和發展，我們會發現這些以往認為需要國家投入的這樣一個部分，同時需要私人，或者其他機構的這樣的一種提供和產品的供應可能會更好，那么您是怎么看，在醫療領域當中，我們目前存在的這些行政壟斷，又應該怎么樣去打破它？

劉國恩：對，你剛剛談到的這個醫療服務的壟斷，其實從政策層面上講的話，在中國其實真還沒有醫療服務的這個壟斷，但是事實上我們看到，醫療服務提供過程當中，存在了客觀上，事實上的壟斷，這個壟斷是因為巨大的行政配置資源造成的制度性的壁壘，導致了這個壟斷的實際狀態。

一個醫院要運行，你首先需要兩個非常主要的東西，一個是醫務人員的投入要素，你必須有，而民營醫院，包括社會資本，像大學這樣的機構，結合所辦的醫院，包括我們北京大學國際醫院，你落定以后，你的醫務人員從哪兒來，這個我們的應聘的人員問到我是什么定位，招聘人員得給他講，真實說，你進來了，不是單位人，因為我們社會辦醫是沒有這個事業編的，而就是因為這個編制本身，這個鐵飯碗在這里沒有，很多人就退步了，很多人就選擇放棄了，那你醫務人員來不了，病人怎么進來呢？

我們再說，這個病人，也許不了解這邊醫務人員的情況，就來看病了，但是病人看病的時候，目前我們國家，有基本醫療保險，這個大家都知道，那我在這個地方看了病之后，應該獲得醫療保險的補助、報銷，可是像新辦的醫療服務機構，至少要等待一年的觀察，我們相關的部門才能夠去進行這個檢查，核實、評估，最后確定為這個城市定點醫保的這個機構，你想想看，如果投資十個億、二十個億的一個醫院，要等上一年，兩年才能夠獲得定點醫療保險的機構，這個等待的成本是多么地巨大，它基本上是等不起的。

盡管我們國務院的醫療文件，一而再、再而三的強調，鼓勵支持社會辦醫，但是因為這些，事實上存在的運行了過年的行政賦予現有公立醫院的很多優勢，就像一個巨大的水平面的落差，讓我們新進的這些醫療服務機構，根本無法和它競爭，要么被淘汰掉，要么選擇自己放棄，要么賠本，最后結局就是事實上的一個巨大的壟斷。 

主持人：去年在移動媒體上，有一篇非常火的文章，就是對比，為什么美國人的牙齒更漂亮，實際上這篇文章，它就介紹了在一種不同的保險制度下，人們所能夠獲得的醫療服務的質量可能是不一樣的，那么從醫療質量這個角度上，您能不能幫我們就是解析一下，目前中國的這樣的一個實際情況，就是采取一種什么樣的醫療保險制度，更能夠使得我們國人享受到更高質量的一種醫療服務呢？

劉國恩：我覺得談到醫療服務的質量，如果從絕對意義上來談質量的話，我們中國和美國在很多這個重大疾病的治療上，可能存在一些技術層面上的差距，包括你剛剛舉的這個例子，像牙齒為什么美國人漂亮，這個我覺得也取決于我們兩個國家不同的文化，當然更取決于我們兩個國家不同的醫療服務制度。

在發達國家，包括美國在內，醫療服務體系里面，包括大量的門診，大量的維護健康的服務，都涵蓋在醫療服務這個體系里面，那么牙齒的維護，也是時候我們保險的一部分，在發展中國家，包括中國在內的話，我們對很多這個好像不是病的問題，就不把它當回事兒，特別是我們牙齒的護理。

我們講到牙齒，我第一次1986年出國，在美國讀書的時候，我讀完書以后，1999年我在哈佛讀博士后的時候，我牙齒疼，我就到了哈佛大學醫學院的口腔科去看我的牙齒，當時看我牙齒這個大夫說，你這個牙齒還不錯，但是你好像感覺很久很久沒有洗過了，我說不瞞您說，這是第一次洗牙，當然不漂亮了，對吧，因為以前我們不把它看成一個病，對吧，那么退回來說，我們中國的這個更普遍的問題，我覺得這個醫療服務的品質，它除了技術層面上的這個品質之外，更多的還應該涵蓋我們醫療服務過程當中，我們醫務人員為病人提供的那種非技術性的這種服務，包括咨詢、包括幫助、包括安慰。

主持人：您看來實際上我們的這樣的由國家全部統籌的醫療保險制度，實際上可預期的，它不能夠解決病人很多全部的問題，甚至是更高端的醫療服務，那么是否有必要，有一個相對于其他的這樣一種醫療保險市場補充進來，才能夠服務。

劉國恩：導致我剛剛說的我們醫療服務品質顯著地低于發達國家的現狀，有兩個主要的原因，一個是我們醫療服務的結構，出了比較大的問題，這個什么問題呢，我們是在大醫院里面看所有的病人，我給你說一個數據，2013年我們全國住院服務，也就是一億三千多萬人，就是10%左右，我們的門診服務，高達接近70多億次。

就是說門診服務，我們平常的，不需要去住院的，常見病，多發病，感冒發燒這種病，每一個人至少是5-6次，而住院服務10個人里面有1個人需要，醫院是解決住院服務的，可是我們今天在醫院里面，是看廣大的門診服務的，這個門診服務，想象一下，如果通過我們的制度改革，能夠在廣大的社區診所，我們醫生開業的診所來提供的話，你可以想象，廣大的醫學院校的畢業生，就可以在我們有經驗的醫生旗幟下面，在他們自己的診所里面，從事自己的醫療服務這個工作，使得我們廣大的病人，把門診服務留在社區，這是其一。

其二，你剛剛談到了，為什么我們這個醫療服務當中的幫助和安慰缺失，是因為我們價格信號扭曲了，這是對的，我們醫務人員，只要是體制內的，還拿著事業單位人的編制，事業單位人編制的基本工資，五千塊錢月薪，顯然對他們來說是既不公平、也不夠，那他們會想出很多辦法，找回他們損失的收入。

醫務人員的勞務并不值錢，我們說的一個醫生，一把手術刀，趕不到一個剃頭刀，對不對，我們剃頭刀，你去剪一個頭，一個小時多少錢，我們醫生給你開個刀，如果拋開這個耗材，拋開這個用藥的話，我們動刀的這個服務費本身是很低的，因為我們價格體系傳遞的信號是扭曲的，這樣使得我們醫務人員也不愿意去給我們患者提供這種非技術性的、非藥品的、非耗材的這種幫助和咨詢服務。

老百姓有這個文化意識，有這個不怎么理性的要求，再配合上我們的醫生，沒有動力、沒有積極性地提供醫療服務的咨詢工作，這兩個東西一結合起來，就形成了我們的客觀現實。使得我們的醫療服務價格，我們的藥品價格，高達中國總的醫療費用的50%，占了一半以上，你比較一下這個藥品，耗材、技術所占的比重，高達50%的以上的比重，和全世界所有的國家比較起來，是最高的，是NO.1，這個真還不是哪一方的說醫務人員的過錯。

將大量門診服務吸引到社區 才是值得慶賀的事

主持人：我有一次跟蔡江南教授聊，他說了一個例子，就是說有一個小地方的這樣的國營醫院，它也做了這樣的一個改革，就是他把醫生所能夠單獨拿的回扣，然后總體上一次性地由醫院來拿這樣的一個回扣，然后他通過對于醫生提供醫療服務質量的評定，來進行獎金的分配，曾經一度就是這個醫院它也發展得起碼在一個小的區域內是遠近聞名了，說明它的醫療制度，在這個體制下，起碼相對有所改善，但是后來也由于這種行政上的把它這種院長換到其他地方，也可能是因為觸碰了既得利益吧，然后就使得這樣一種有一點進步性的這種改革也扭曲掉了。

劉國恩：就剛剛你舉這個某個醫院的利益，其實它在我們絕大多數的社會辦醫的機構里面，都是這么運行的，社會辦醫就是非公立醫院，比如說我們民營醫院里面，這么多年來，基本上都是這么運行的，在民營醫院里面，比如說藥代，藥代表，要去銷售這個藥品的話，你是跟醫院談，那么醫院就會盡可能地把你這個藥代，留給醫院，或者能夠留出來這個利潤部分，盡可能壓在醫院層面上，醫院把這部分利潤留下來了，基本上藥代要把剩余的部分再回扣給我們醫生的空間是非常非常小，所以醫務人員沒有太多的積極性，大量地開不必要的處方，那么至少在我們病人用藥這個上面，相對公立醫院來說就會好一些。

主持人：這一屆很多地方兩會所討論的一個熱點就是，多點執業、分級診療。而就目前的實施狀況來看，實際上并不是很好，因為有些地方，相對于需要分流的這種三甲醫院的這種集中的這種資源，可能也沒有達到分流的效果，更多的是一種場面化，就是這個原因是哪方面，而且很多的這種分級診療，可能也需要很多這種專業性這樣的一種專業的規劃，或者是其他方面的這種知識的介入，好像目前實施的情況也不太理想。

劉國恩：我覺得我們很多人對多點執業的理解，是停留在字面上，對它理解是有偏誤的，很多人理解的多點執業是說，你現在在一個大醫院工作，以后容許你在另外的第二家、第三家大醫院去工作，如果多點執業是從一個大醫院走到兩個三個大醫院去給更多的門診病人在大醫院看病，那這個多點執業，就是一對一的一個關系，當然如果你在一個大醫院里面，一天早上要看一百個，你到三個大醫院看病，一個地方就是看30來個，那這是從數學上來講，這是完全對等的，它不會改變任何東西的。

我們所說的多點執業，是從大醫院，讓我們廣大的醫務人員能夠有動力、有積極性發揮他們自己的長處，到社區去建立自己的社區診所，以他們的品牌，他們的經驗，他們的技術，建立自己的社區的團隊，植根在社區，讓我們年輕的學生，年輕的畢業生，通過這個住院醫師培訓以后，能夠找到這些醫生，有知識的醫生、有經驗的醫生，不需要現在在大醫院里面的編制，就可以有這樣好的診所，在這里工作，那么我們廣大的病人，就在我們自己居住的小區，就會看到越來越多的品牌的診所。

那當然我們得這種感冒發燒拉肚子的這種小病，我當然愿意在我小區周邊的診所里面去獲得這個服務，那這樣的話，我們這個雙向轉診，你說分級診療才能夠得以實現，而不是從一個大醫院到第一個、第二個、第三個大醫院去看病，我覺得這個概念需要澄清。

主持人：這個過程的實現，實際上也是搶了現有的公立醫院的這樣的一個生意，就像您剛才所說的，一個良好運行的政府，他本來應該是不與民爭利，但是現實的這種情況，只要他的這種利潤的減少，他們就有足夠的動機去阻礙這樣一種改革，而實際上就是醫院的這種形態，你也有很多國際上的經驗，和中國縱向的這樣的一個發展上的時間經驗，就是您覺得一個良好的比例應該是什么樣的？

劉國恩：良好的比例實際上是不存在的，我覺得良好的比例是取決于一個國家、一個社會老百姓疾病譜的一個分布情況。如果我們能夠通過更好的多點執業、自由執業，讓我們的廣大醫務人員，在社區打造起他們的服務平臺以后，我覺得我們該高興的是我們的醫務人員，有動力、有能力，能夠把現在大醫院里面，本該不在這兒看的廣大的門診服務病人，給我分流過來，給我吸引過來，給我弄走，我們擔心的就是他們沒有這個動力，沒有這個能力把那么多的本可以不在大醫院看病的病人，吸引到他們的平臺去，那才是我們應該擔心的事情。

所以如果我們哪天能夠看到，我們有這么一個制度出臺，社區有門診服務平臺，廣大的醫生有那么大的積極性，那么大的動力，把大量的門診服務，能夠吸引到社區，那才是值得高興，值得慶賀的一件事兒，那我們想象一下，大醫院留下來做什么，大醫院就會越來越有條件，去更好地接待，你我萬一生到急重癥的這種疾病，需要住院的時候，你去大醫院排隊掛號就不擁擠了，因為那兒沒有太多的門診病人了。

你到北京，哪一家三甲醫院，天天去看病就醫擁擠得不就是大量門診病人造成的嗎，你說住院病人造成了多少擁擠，我剛剛已經舉了例子，從全國來看，住院病人也就十分之一，而門診病人是13億人的5-6倍，是吧，所以這個關系我們還是得明確。

主持人：假如您是兩會的代表或者委員，您覺得在這個醫療改革領域，最希望提出來的一個問題和解決辦法是什么？

劉國恩：我覺得首先要建言，首先要做的一件工作，就是推進我們醫務人員的多點執業和自由執業，如果要推進醫務人員多點和自由執業的話，那首先就要跟從目前制約我們醫生在全社會流動的。

這個事業單位編制的這個制度，我們這個事業單位的編制，是把我們的醫生牢牢地綁架在那個低效的戰車上，那么如果我們想讓我們的事業單位編制，能夠終結，讓我們醫療服務優質資源能夠全社會流動起來，整個中國醫療服務體系的效率就會提升，其實都不需要我們政府投入太多，剛剛已經說了，我們政府的基本投入，與人均千人醫生數、千人床位數來看我們已經非常接近發達國家，至少和我們國家的人均收入水平是相當匹配的。

所以我也在這里再次呼吁我們有關部門不要把眼睛再繼續盯在說加大政府的投入才是解決我們目前醫療問題的重要途徑，這個過去也許是，現在已經不是了。

主持人：好的，謝謝劉教授。