關于基藥制度實行政府只管最高零售價的建議

2012年03月07日 15:41
來源：鳳凰網財經 作者：1

字號:T|T

0人參與0條評論打印轉發

我國自2009年開始實施國家基本藥物制度，國家確定307種基本藥物目錄，各省(直轄市)可自行增補。政府辦基層醫療機構必須全部配備基本藥物，實行全省集中招標采購、零差率銷售。

2010年10月8日國務院辦公廳印發了《關于建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》(國辦發〔2010〕56號)，新的采購機制即“雙信封招標”、“量價掛鉤或單一貨源承諾”、“最低價中標”、“零差率銷售”、“建立政府財政補償機制”。截至今天，已有山東、上海、湖北、江西、河南、山西等23個省市按照56號文的要求實施了基本藥物制度，新的招標方式首次取得了平均中標價與實際市場價相接近的效果，戳穿了二級及以上公立醫院藥品招標十年來藥價虛高的黑幕。然而基本藥物實施零差率等政策導致了一系列問題，其結果事與愿違。

一、低價藥無法保障供應

在單一貨源承諾、最低價中標的極端措施下，承諾一個品規中標后就可以獨占該品規在全省的市場份額，一旦落標就會丟掉一個省的市場份額，當一個品規有多個生產企業投標競價時，企業為了生存，只能以很低的價格投標，這一低價僅能維持成本或實現微利，甚至低于成本。如安徽2010年基本藥物中標結果中通藥制藥集團股份有限公司生產的金匱腎氣丸(大蜜丸、6g、10丸／盒)中標價為3.6元，而其市場價為5.2元，中標價為市場價的0.69倍；云南白藥集團麗江藥業有限公司生產的六味地黃丸(水蜜丸、6g、10袋／盒)中標價為4.85元，而其市場價為5.34元，中標價為市場價的0.9倍。在各省基藥中標結果中，這類品種占70%。

在零差率政策下，基層醫療機構不能從明處獲得加成收益，低價中標藥品沒有回扣空間，基層醫療機構就沒有積極性購進，在訂單確認、收貨、付款環節百般刁難；由于配送費極低，藥品經營企業沒有積極性配送此類藥品；由于招標采購周期長達一年，一旦出現原材料價格上漲等企業生產成本上升的市場變化時，生產企業就無法保障供應；由于低價藥戳穿了大醫院藥價虛高的黑幕，從事大醫院藥品銷售的生產經營企業大造低價不能保證藥品質量的輿論，迫使藥品監管部門公開發文將此類低價藥的中標企業列為重點監控對象，讓企業名譽掃地。低價中標的藥品生產企業進退維谷，左右為難，讓基本藥物供應不可持續，違背了基本藥物可及性的原則。

二、高價藥在回扣刺激下銷量猛增

獨家品種(含獨家劑型、獨家規格)、易于圍標的品種中標價依舊虛高,平均中標價是市場價的2倍以上，甚而有高達10倍的。如齊魯制藥有限公司生產的硝酸異山梨酯注射液(10ml:10mg)2011年山東基藥中標價為8.28元，而其市場價僅2.1元，中標價是市場價的3.9倍。在各省基藥中標結果中這類品種占到30%。

高價藥有足夠的回扣空間，回扣的誘惑讓基層醫療機構在訂單確認、收貨、付款等環節積極配合；由于利差巨大，藥品經營企業爭奪配送權異常激烈，以高額保證金(10-500萬)、預付款、提供臨床促銷隊伍等優厚條件搶奪配送權，讓大醫院“高定價、大回扣”的營銷模式迅速傳染到基層醫療機構，業內稱“小臨床、小學術”。在回扣的刺激下，這些高價藥在基層醫療機構一反常態，銷量猛增。

三、權力尋租和地方保護主義嚴重

由于基本藥物全省集中統一招標，一品一規一廠，禁止二次議價，實行零差率銷售。藥品生產經營企業深諳只有高價中標才能銷量猛增的規律，為了高價中標，首先必須尋找獨家劑型、規格進入目錄，特別是在增補目錄中高價中標機會最多；為了進目錄，必須千方百計進行各種攻關活動，形成了全國性的腐敗溫床。

盡管56號文要求由中標生產企業自主選擇配送企業和方式。然而在各省實際操作過程中，配送權最終由衛生行政部門和地方政府決定，藥品經營企業為了爭奪配送權，不擇手段對地方政府和主管部門進行各種公開和隱性的攻關，包括與省、市級政府簽訂投資換市場的協議及各種隱性交易。

不少省份在目錄增補、投標規則制定、配送權的確定等環節明顯傾向本地企業，地方保護主義嚴重。

四、財政養醫問題更多

實施基本藥物制度前，基層醫療機構和零售藥店、私人診所、民營醫院一樣，不執行基藥招標和零差率政策，不靠財政養醫，自主確定采購品種和價格，以不超過國家最高零售價賣給患者，靠藥品購銷差價養活自己。因此它們都有壓低采購價的動力，都是底價購進，由于基層醫療機構與零售藥店、私人診所、民營醫院之間存在著競爭，盡管藥品銷售利潤率平均在40-65%，但是藥品實際零售價也遠遠低于目前基藥高價(占30%的品種)中標的價格。

現行基本藥物制度，在零差率政策下，以財政養醫，干多干少一個樣，基層醫療機構不是以病人為中心，而是以主管部門和領導為中心；嚴重影響基層醫療機構醫生的積極性，推諉病人的現象很普遍。記者在安徽的調研結果顯示肥西縣基層醫療機構2010年住院人次下降57.4%，而流向合肥大醫院的病人增加了22.2%，實際上虛高藥價、過度醫療就是大醫院普遍存在的問題，大醫院的醫療費用數十倍于基層醫療機構，這種財政養醫的方式讓老百姓看病更難更貴。

安徽省衛生廳政策法規處處長謝瑞瑾向財新記者透露，改革前，全省對鄉鎮醫療衛生的投入為每年6億多元，改革后增加到一年20多億元。實際上增加的投入沒有起到應有的作用，只是養了大量的庸醫懶人，為日后留下了一大批上訪的公職人員。

五、藥品生產經營行為扭曲、秩序混亂

實施基本藥物制度前，基層醫療機構不執行零差率政策，在不超過國家最高零售價基礎上，自主確定采購品種和價格，藥品生產經營企業只需要進行價格、質量、服務的競爭，生產經營行為規范。

在零差率政策下，藥品生產經營企業的正常價格競爭機制失靈，不得不以回扣作為主要競爭手段，誰的回扣多，誰的藥品就賣的好。藥品生產經營企業在目錄增補、招標規則制定、投標報價、配送權的確定等環節必須采用各種隱性攻關手段。

高價中標后必須組建臨床促銷隊伍，通過虛列生產成本、走票等方式逃稅洗錢，洗出現金給基層醫療機構回扣，在回扣的刺激下，不合理用藥、過度用藥從大醫院蔓延到基層醫療機構。

六、建議

1、取消基本藥物零差率政策，制定只管藥品最高零售價政策。參考各省基本藥物中標價、國家公布的基本藥物實際平均采購價合理確定基本藥物最高零售價，過低的適當調高，過高的適當調低，確保藥品生產和經營企業有足夠動力生產和配送。

2、取消基本藥物集中招標采購政策，讓基層醫療機構在銷售價不超過藥品最高零售價基礎上，自主與藥品生產經營企業進行價格談判，確定實際采購品種和價格，購銷差價收入由基層醫療機構自主支配。

3、遵循基本藥物遴選原則在307種基本藥物目錄基礎上進行調整擴充，建議增加至500種左右，不允許地方增補。

舉例說明：央視報道克林霉素磷酸酯注射液出廠價為0.6元／支，北京市中標價為11元／支。執行藥品集中招標采購制度和順價加價15%價格管制政策的北京市隆福醫院以11元／支購進，以12.65元／支賣給患者，出廠價至零售價的利潤率為2000%。而不執行藥品集中招標采購制度、不執行順加15%和零差率政策的山東私人診所自主采購，以0.64元／支購進，以2元／支賣給患者。

如果政府確定克林霉素磷酸酯注射液最高零售價為2元／支，基層醫療機構就會象私人診所一樣以0.64元／支的底價購進，以2元／支的價格賣給患者，0.64元-2元之間的差價歸醫療機構所有。盡管差價率達到213%，遠超過公立醫院加價率15%，但是患者(醫保)節約了10.65元／支，基層醫療機構增加了1.36元／支的利潤，多方受益。事實上基層醫療機構藥品購銷差價率無需達到213%這樣高額的差價率，在正常的市場競爭條件下，一般平均為40-65%。而且政府可以根據實際購進價格和差價率的高低進行動態調整。

讓醫療機構獲得這個利潤的好處是：一是有動力壓低采購價格，就會底價購進，底價購進就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，就不可能過度用藥；二是這種合理的以藥養醫機制，醫療機構就不會盯住政府，而是盯著病人，有利于提高醫療服務質量和效率；三是因為留有足夠的利潤空間，當原材料上漲、配送距離較遠、回款周期延長等市場變化時，也能夠保障供應；四是政府無需對基層醫療機構進行直接補貼，解決了政府難以確定補貼標準和方式的問題，讓有限財力全部投入醫保，真正解決老百姓看病難、看病貴問題；五是藥品生產經營企業就會回歸到質量、價格、服務的競爭，不必進行違法的隱性交易，不用倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，不用政府攻關，如果被市場淘汰也不會遷怒于政府，醫藥行業集中度自然會提高。

唯有取消基本藥物零差率政策，實行只管最高零售價政策，基本藥物制度這一利國利民的好制度才能真正讓老百姓得實惠。

[責任編輯：wuxd] 標簽：醫療機構 差率 基層 藥物 

3g.ifeng.com 用手機隨時隨地看新聞