張庭賓：公立醫院改革試點緣何一波三折

張庭賓

上周，醫療領域發生了兩件新聞，令人矚目。

一件是，民間中醫養生專家張悟本受到了官方專家團的集體抨擊，北京有關部門迅速拆掉了“悟本堂”的違章建筑，其效率不可謂不高。

另一件是，已經實施了免費醫療一年的陜西神木縣，其縣委書記郭寶成接受采訪時稱：(實驗)讓政府大賺，“民生是高回報的投資”。對此，網友好評如潮，主流醫療界卻一片寂然。

本人無權也無意判斷張悟本是否有真本事。而官方專家團是如何做出判斷的呢？他們依照的是何法何規？他們以何判斷張悟本是“醫療”還是“養生咨詢”？他們對養生咨詢有法律界定嗎？

張悟本的掛號費3000元飽受非議，可為什么會出現這種情況呢？一方面可能是因為他“會忽悠”，然這何嘗不是藥品昂貴而紅包橫行的醫療系統將患者趕過去的呢？張悟本的綠豆并吃不死人，其危害恐怕不會比硬給病人開出昂貴和過量藥來得高。

張悟本作為一個試圖進入市場的競爭者，他被既得利益醫療體系有力地“定點清除”了。此例一開，也意味著清除了李悟本、王悟本、孫悟本，既得利益可以繼續高枕無憂了。

這個既得利益有多大呢？另一新聞主角郭寶成書記泄露了天機：“我們算一算賬，花了1.5個億，把老百姓看病的問題解決了，老百姓爆發出來生產的熱情，推動了神木的發展，要算經濟賬的話，我們政府賺了一大筆錢。民生建設，如果搞得好，按照市場經濟規律去運行和推進，也是一個高回報的投資。”

據介紹，改革后干部的醫療保障幾乎保持了原來的水平，而職工和農民的保障都與干部在同一水平上了。“公務員沒吃虧，占了點小便宜，農民占了大便宜。有些醫生現在收入明顯增加了，誰吃虧了？唯一吃虧的是收紅包的醫生。郭寶成在這里說了一句名言： ‘政策不管住紅包，社會就沒有公平正義。’”

神木成果真假如何，本人沒有調查，也沒有發言權。但其道理是講得通的，因為中國藥品費用占全部衛生支出的比例是52%，雄踞世界之最，大多數國家是15%~40%，只要達到世界平均水平，就可以節約總費用的24.5%。

另一個佐證是廣東的高州醫院。這個醫院沒有政府補貼，卻實現了盈利，其秘訣在于，它成功地斬斷了醫生與藥物經銷商之間的聯系，通過實現醫療成本的最大節約而盈利。醫院的盈利與醫生的工資掛鉤，醫療成本越低，醫生收入越高。這個山區的縣級醫院，每天的病人達到2200多人，每年出院的病人6萬多人，接近省級醫院的水平。其技術水平、服務水平、住院費用得到了廣大群眾的認可，社會效益和經濟效益雙豐收。

那么，神木和高州經驗能推廣嗎？很難！神木有郭書記，能強勢消除既得利益；高州有完全沒有既得利益的鐘煥清院長，只好自謀生路。在鐘院長看來，醫改要成功很簡單——國家把醫療資金直接下撥到老百姓手中，而不是撥到醫院。要讓各個醫院參與市場競爭，通過市場杠桿來調節收費高的問題。

這與本人觀點不謀而合。2008年12月，筆者撰寫《探索社會主義公平正義和市場經濟規范透明的有機結合 有效理順七個基本醫療關系》一文，指出了醫改成功與否的兩個關鍵：

一是劃清公立醫院的公益屬性和非公立醫院的市場屬性，明確非公立醫院是營利性的，實行準入制，即只要達到門檻，所有資本組織都可以進入，其擁有人事、管理、采購的自主權，只對醫療后果向管理部門負責；但是，非公立營利性醫院不能獲得任何社會保障性醫療費用，不能獲得任何財政補貼和稅收優惠。

二是對于公立醫院的補貼貫徹補需方的原則，除了政府財政直接保障醫院的基本醫療條件和醫護人員的基本工資外，其余國家保障性醫療資金打入公民個人醫療賬戶，公民有權在不同的公立醫院中選擇就醫，公立醫院醫護人員的績效獎金靠自己掙，掙多多發，掙少少發，不掙不發。

簡單地說，這是引入雙重競爭，以非公立營利醫院倒逼公立醫院降低成本、提高效率；再以補需方病人自由選擇就醫，倒逼公立醫院間接降低成本、提高效率。只要這雙重競爭能夠引進，中國醫療體制改革必定成功。

然而，對于社會公眾和決策層的醫改緊迫性和必要性，在既得利益者眼中，很可能是“世上本無事，庸人自擾之”。目前主管部門對醫療資源配置權力極大，少數三甲醫院集中了市場和財政的雙重特權利益，有權者和有錢者可以得到最好的醫療。醫改對他們而言，緊迫性何在呢？

如此一來，2008年10月出臺的那個洋洋萬言卻讓人“讀不懂”的醫改征求意見就毫不奇怪了。

筆者曾一度樂觀地看到，2009年4月正式頒布的關于深化醫改意見與征求意見稿相比，思路清楚、進步很大，比如，“積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。抓緊制定和完善有關政策法規，規范社會資本包括境外資本辦醫療機構的準入條件，完善公平公正的行業管理政策。支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。完善醫療機構分類管理政策和稅收優惠政策”。

可令人遺憾的“進二退三”接著發生了，2010年2月的公立醫院改革試點指導意見，幾乎全部“倒退”回去了——非公立醫院在醫保定點、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面，與公立醫院享有同等待遇，在服務準入、監督管理等方面一視同仁。政府可采取購買服務的方式由非公立醫院承擔公共衛生服務和公共服務。落實非營利性醫院稅收優惠政策，完善營利性醫院稅收優惠政策。

此通知幾乎完全屏蔽了民營營利性醫院的合法性，將市場競爭機制幾乎踢出了醫療領域，模糊了公立公益醫院和非公立營利醫院的邊界，將政府公益和市場競爭又攪成了渾水。其客觀上有利于擴張主管部門的權力，有利于少數特權醫院繼續獨占市場和公益的雙重利益，也為一些非公有醫院尋租獲得公益醫院待遇創造了空間。如果本次醫改如此執行下去，筆者認為很難成功。

過去幾年醫改一波三折，屢屢反復，經濟總成本不斷高攀，這需要深刻反思——改革到底應該由誰來推動和主導？如果讓既得利益部門和既得利益集團來主導，那是很難改出國家和人民利益最大化的。

筆者建議，是考慮恢復改革委員會的時候了，重建一個公正獨立的改革設計執行機構，直接服從黨中央、國務院和全國人大的領導，排除既得利益部門的干擾，實行人民廣泛參與監督的透明改革流程。

(作者系本報主筆。聯系郵箱ztb6006@sina.com)

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