醫改尋路分論壇實錄

2011年11月11日 23:13
來源：鳳凰網財經

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鳳凰網財經訊 2011財新峰會11月11-12日在北京舉行，會議主題為“尋找真實的成長”，鳳凰網財經全程進行報道。以下為分論壇《醫改尋路》文字實錄：

余暉：尊敬的四位嘉賓，發言嘉賓，尊敬的來賓，很榮幸我來主持關于醫改的討論。我首先介紹一下四位嘉賓，第一位嘉賓是國務院參事室特邀研究員，原來是民營企業研究會的會長，是我非常尊敬的老師和領導；第二位是朱恒鵬教授，來自于中國社會科學研究院微觀經濟經濟研究室主任，第三位是顧昕教授來自于北京大學政府管理學院教授；第四位是財新《新世紀》常務副主編、財新傳媒編委。我是余暉，來自于中國社會科學院工業經濟研究所、中國個經濟體制改革研究會公共政策研究部主任。

[21:06:05] 現在會議正式開始，按照會議的安排，第一節由各位嘉賓用三分鐘的時間來陳述自己的主要觀點，我想了一個題目讓他們陳述。首先我想讓他們四位對今天這一節主題的名稱叫“醫改尋路”，為什么把這個主題定為醫改尋路呢？因為我們知道三年前，我們的醫改方案似乎已經把我們醫改的大方向定下來了，路徑的話也都安排好了，事過三年，為什么提出醫改尋路的問題，是不是走著走著迷路了呢？所以我想聽見各位對這個事的表述。

[21:08:10] 保育鈞：這個題目是已經在路上，已經有路為什么還要尋路，就是說明這個路還不太對，還有毛病。醫改三年來有成績，但是成績卻不高。一句話，我今天要講的核心觀點是醫改，醫療衛生是政府的功能，政府不能包攬一切。經過我的調查，最近這幾年民間資本投入醫療衛生逐漸減少。什么道理，因為非常困難，都是政府包攬，民辦的醫院受各種歧視。市場轉入的歧視、人員的歧視、包括進不去醫保的歧視，各方面都用的上。

[21:08:27] 新36條講的很清楚，重復一下，去年發布的13號文，第四條第14條剔除了鼓勵民間資本參與發展醫療，支持民間興辦各類醫院、社區、衛生服務機構、療養院、衛生所、衛生室等醫療機構，這些有沒有落實？基本上沒有落實，支持鼓勵民間資本，參與公立醫院的改造…這是一句話，二是支持民營醫療機構承擔公共衛生服務，基本醫療服務和醫療保險定點服務落實的怎么樣？基本上沒有落實。非營利性機構的稅收政策落實了沒有？到現在政策還沒有，鼓勵醫療人才民營醫療機構合理流動，落實了沒有？誰是流通的，沒有。

[21:08:40] 確保民營機構在人才引進這項評定科研課題方面與公立醫院享受平等待遇也沒有落實。這幾個方面沒有落實，那句話落實得不錯，還過火了，從醫療質量、醫療行為和收費標準…那句話，加強監管做的是很不錯的，甚至監管過頭了。稍微出了點事就大做文章，所以我總覺得要尋路，路在何方，路在民間。

[21:08:55] 余暉：我們謝謝保會長，剛才他已經把觀點亮出來了，…我們走向了一條遲路。我想聽聽朱恒鵬教授您對這句話的理解。

[21:29:43] 朱恒鵬：為什么叫尋路，不知道設置這個題目的時候有沒有考慮的特別深，我們三年醫改是個探路的過程，但是我看幾個方向都有問題，走得最好的是全民醫保，基本實現全覆蓋。今天醫保向下怎么走，我想其實答案也是不那么明確，這是最好的方面。政府承擔公共職能這一塊，財政的確是在工作方面下了大力氣，投得錢很多。

[21:32:03] 。但是我們做得怎么樣，這個25塊錢落下去了，所謂的健康方案是不是真得建起來了。所謂的公益是公共產品，應該由政府辦和官辦來提供，是不是實際做到了，實際上有疑問。我舉個很簡單的例子，北京市一個副局長講的，據說現在建檔率達到了80%個，為什么到現在沒有人到我家來跟我建檔。衛生局長說出這句話來意思就明白了，我們想如果社區中心連他的健康檔案都沒建，但卻告訴他社區已經建檔85%了，這樣就是有問題的。

[21:32:16] 公益財政來講是不是有效。我們在宿遷看到的情況，所謂的是政府在承擔，宿遷建的工位機構其實是沒有能力提供工位的，實際公益還是民營醫院，公益的工業機構去給他們付錢，錢下去了，效果怎么樣。第三，不能說最差，公立醫院改革，我們也三年了，到底是一個什么方向，重回過去的體制。

[21:32:33] 兩條線還是民營化，頂上有一個明確的說法，下面在不斷的探索，但是沒有一個很統一的路這么走。我們做的最差的是基層的制度，我在基層的藥物制度干了這三年，很簡單，三年前我們說過的此路不通。也就是說基本藥物制度何去何從也要研究。

[21:34:29] 余暉：他把五項的改革重點都說了一遍，好象都有疑問。

[21:34:39] 顧昕：我先給朱教授的發言做一個注解。他剛才提到建檔的問題，我現在記不太清了，大概是社區衛生服務協會，諸如此類的官方的組織，說我們健康檔案的建檔率很高，大約有80%多。但是那里面的使用率非常低，75%從來沒有使過，建檔就放在那了，不用了，走形式主義了，不能使。這個協會提出什么政策主張，希望財政再掏錢，把檔案二次利用，我一看財政的錢真是沒完沒了，像無底洞一樣，這是注解。

[21:35:47] 關于醫改余暉提得問題，大家都知道醫改有一個階段，這個階段是三年，醫療體制改革當然是一個長遠的發展的東西。但是，就像圍棋一樣，長遠的發展事業，但棋得一盤一盤下，每一盤三年，現在到了收關階段，但有人認為收關說法不好，他們認為這里面是不是有迷盲、名堂？搞不清楚，既然快到收關了，起碼這一局棋我們可以做初步的評判，我們下圍棋得看看大勢，判斷一下形勢

[21:36:44] 我今天要做一個判斷，我的判斷概括為叫三不判斷：第一，不容易。我們醫保走向全民醫保涵蓋了94%點，這是去年的數據。醫保繼續向前發展，有兩件重要的事，第一是醫保能不能給我們付大頭，用溫家寶總理的話叫能不能付政府范圍內70%，用另外一句話叫保基，這個能不能做到，很難。我最近做了一個研究，按我們現在的籌資水平假定當年的全花掉了，零結余，和醫藥費全花掉了，它才能保住65%左右，還沒到70%，很難，保基本不太容易的，這是第一個不。

[21:39:00] 第二，不均衡。醫保這方面，走向全民醫保我們要保住基本，同時還要推進醫保付費改革，方向清楚了，雖然不容易，但不管怎么說這個方向是清楚的。但是醫療機構改革，方向都不清楚，而且根本就沒怎么改。醫療機構改革分方面，一個是發展民營，沒戲。今天沒讓我們展示數據，沒有PPT很遺憾，我有很好的數據。民營在數量上占到50%多了，可是他們床位才30%，換句話說70%是公立的。

[21:39:13] 五年來一點變化沒有，雖然政府有政策，文件也出了若干，但沒戲。公立是怎么回事？人家發展民營促進多樣化，同時公立也改革，公立改革處在什么狀態，基本上我發表一些學術論文，把它稱之為公立改革處于再行政化和區域行政化搖擺。最后折騰半天什么也沒改，最后是不清楚。三個不：不容易，不清楚，最后改革的方向不太清楚。搞成什么樣，今天醫改尋路，尋尋吧。

[21:39:53] 余暉：顧昕從三個方面說我們迷路了。

[21:42:47] 顧昕：我想起9月份的時候同仁血案發生的時候我們有一個報道，…在報道之后我寫了一篇評論，從媒體中我提到了，醫患到了前所未有最為難的時刻，當然我這個結果下得比較決然，并不像學者這么嚴謹，但后來我看了，也并非沒有道理，當初三年里面下得工夫最大的是基本藥物制度，剛才教授已經分析了，不斷的修整一年下來可以說安徽的制藥是失敗的。

[21:43:30] 醫院的改革還沒有開始，醫保這一塊最重要的付費改革沒有做，有一點進展是所謂的公共衛生這塊，效果是看得見的，…包括前不久看到的現在的不好得知醫療市場化，當年的醫療改革不成功是市場化造成的，所以我感覺到三年醫改之后繞了一大圈幾乎回到了原點。所以三年醫改不成功所以需要我們尋路，這就是我對醫改的整體判斷。

[21:43:49] 余暉：從我個人來看，因為我們都參與這場醫改三年多來，不光是三年，我和顧昕教授2006年就開始關注醫療改革，其實不愿意聽到醫改不成功的判斷出來，張進先生已經提出來了，大家可以討論的問題。

[21:44:11] 接下來我們按照安排將進入嘉賓的互相交流的環節。大概50分鐘。我來提一些問題，第一個問題是既然我們大家判斷醫改迷路了，醫改不成功，我們要反省為什么走著走著咱們迷路了，是在起點上出了問題還是執行過程中出現的問題？我個人以為，在起點上埋下了伏筆，不上不下的狀況，我我希望大家先討論一下概念，醫療衛生服務作為公共產品來向大家提供這么一個概念。

[21:45:33] 剛才張進先生提的要把基本衛生服務作為公共產品來向大家提供，是免費醫療的概念。我們的醫改方案里面，2009年4月6日有個計劃說把基本醫療衛生制度作為公共產品來向大家提供，一字之差有兩種不同的解讀，所以又引申出一個概念是公益性的問題，有的人認為公益性一定是要由公辦的醫療機構來免費的向全體民眾提供免費的醫療服務。

[21:45:42] 另外一個觀點是說我們公益性可以體現在把我們政府的財政投入更多的投向補需方，建立醫療保險這一塊，由保險機構購買，不管你是公立的醫療機構還是民間的醫療機構，我想在這個問題是不是出現了隱患，導致這三年的醫改在這兩條線路上糾結和博弈。我想聽聽四位的看法。

[21:46:33] 保育鈞：我想起了個往事，1980年我在人民報那時候分管醫療衛生報道，我采訪了崔部長，我寫了一篇文章，《走改革之路》，根據崔部長把醫療衛生全部集中在整理為少數人服務，怎么把為少數人服務變為為大多數人服務，體制制度要改，講的這樣的觀點。

[21:47:26] 他給我講了一個事，農民進城之后拉大車，不愿住旅館，住旅館要好幾塊錢，住平常的幾毛錢，他肚子疼去醫院，醫院改革要收費，中國的醫療衛生具體是什么這樣的定位問題，到現在說不清楚就變成公共的事業靠政府買單，大家吃政府，吃得起嗎？現在世界上所有的國家都沒有解決這個問題，我們許愿過多，老得問題沒有解決，新的問題又出來了，期望值搞得很高，一步也不差，這就是自作自受，我覺得現在還是要理清最基本的問題。

[21:47:56] 像中國這樣的社會主義國家，醫療衛生事業具體是什么，應該誰來改，要分分，政府是最基礎的東西，還有其他的東西要放開，舊中國包括清朝末年的時候中國人口突然增加，那時候也沒有大醫院和醫療機構，除了太醫院為皇上服務都是民間的老醫生，中草藥，現在我們的資源廢棄了，全部把大家引進到北京這來當然要出問題了，這就是為什么和我們提出來。

[21:48:25] 第一要理清中國醫療事業到底是什么？和誰來干這個問題，這兩個問題沒有解決，我們應該解決問題，你們是專家你們講。

[21:51:21] 朱恒鵬：余暉剛開始談，我最近也在考慮這個問題，三年醫改我總結一下，坦率的講，…三年醫改不成功，在這個問題中我們應該說至少從2000年以后我們國家政策出現了很大的問題，我們國家很多部門化，操作很多政策出臺，這時醫改很多人不服氣，我們之前征求了很多意見，后來又有三家機構出于公益性的考慮，廣泛的征求了意見。

[21:53:09] 我們政策出臺不是這樣，說歸說，不能說沒有爭取意見，實際上還是沒有很好的爭取，我認為這是一個問題，當時的醫改存在什么樣的問題，我要說的是這點，比如說你說的公益性和公共產品，這個問題坦率的講，別得我不清楚，這兩個詞要讓搞經濟學的來談，很多人會說不著調，因為很多搞經濟學的是什么，最根本的在消費上，基本醫療服務不存在這個特征，這不是誰說了公共產品就是公共產品

[21:54:55] “公益事業”經濟學上沒有解釋，他們也承認了，國外沒這個詞，英國是搞公益性機構的，醫療中也沒有醫療事業的說法，部門利益化沒有一個很好的討論，中國這么大，一半的地方探索了，一百個地方探索不對，…時代的成熟是很明顯的，我覺得這實際上是這三年醫改不成功的問題。

[21:56:01] 顧昕：如果我們討論公益性，公共物品諸如此類的概念，大量附帶，本來大家就困了，這么說大家更困，公共物品經濟學中有明確的定義，無論哪本經濟學課本中都會有，我們現在很多人喜歡說這個詞，把它說成公共物品，他們說這個詞的時候是實話也沒想想，他們要說什么，我們猜一下他說什么，很多人說某某是公共物品的時候，當然不會請教朱教授經濟學上怎么說，他們會想公共物品國家免費提供。

[21:56:39] 假定我們認可這個，醫療服務應該是國家免費提供，就算我們認同，對這個見解要進一步的分析看他可行不可行。第一條保先生說了，我們國家這樣，想要全民免費醫療是不可行的，具體算一些數都可以算出來，這方面我都有學術性的文章，無論如何我們現在的錢是不夠的，再退一步，我們說OK，我們有錢，搞全民免費醫療，到底怎么搞，這里面有很多具體的做法，比如說世界上確實有搞全民免費醫療的國家，眾所周知的是英國

[21:57:44] 英國模式，我們主張那樣的學者以及衛生部的某些領導，也經常在各種場合說我們應該學英國模式，可是英國模式是什么，在他們的嘴里只強調是全民免費醫療，按中國人的想象，既然國家出錢了，我們建事業型單位，我們搞收支兩條線，英國的公立醫院給老百姓免費看病，英國的全民免費醫療不是那么搞好的，政府是能出80%的錢，可是他出錢財的機構和醫療服務者分開了，英文有專門的詞，分開了，買單的人相當于我們的醫保機構，管付賬的，也是采用我們今天所主張的所謂醫保付費改革的問題，普通門診按人頭付費，住院的按病人付費，這個搞法叫內部市場制。

[21:59:18] 我們很多講全民免費醫療的人，他們只說一半英國的故事，請他們想想他們為什么這樣，說白了是忽悠老百姓。大家不明白，還有的人拿印度說事，連王治郅都被忽悠了，在他微博里說印度能我們為什么不能，我告訴大家是什么情況，印度是全民免費醫療，醫藥費用的74%是由私人出的，這是世界衛生組織的統計數據，很多年一直是這樣。

[22:00:18] 請問他有全民免費醫療為什么老百姓還從掏錢呢，很簡單，全民免費醫療錢不夠，就是一個擺設，大家沒有積極性，給老百姓的病大病看不好，小病也看不好，最后還要掏出74%到私立醫院去看病，印度的私立醫院遠比公立醫院好，是這么一個情形，所以大家在講公益性公共物品化的東西，應該搞清楚是什么意思，等他們說明白了，再分析一下他們說的事能不能辦到，可惜的是我們醫改方案里面有公益性這三個字，也有公共物品這四個字，一些人天天說這個字，當時白巖松呼吁給醫改方案弄一名詞解釋，可是名詞解釋說實話到今天還沒有出來，原因何在，就是這些東西解釋不出來，越解釋越說不清楚。

[22:03:54] 張進：余暉老師出得第二個考題，到底哪些應該政府做以及怎么做，從三年前就并沒有講得很清楚，再回到公共物品，這兩者是有關系的，我個人認為分門別類的看，公共衛生是公共物品，至于醫療服務這需要分析了，我自己認為醫療服務是帶有公益性質的私人產品，可以再分細一點，在醫療服務里面還可以分為基本醫療服務，當然有得人像美容，矯形牙齒是典型的私人物品。

[22:05:25] 面對這樣的需求我們回到根本上講，醫改的本質是什么，中國醫療體系的基本矛盾是什么，其實是資源的有限性，醫療資源供給相對補足，政府的財政投入受到很大的約束，醫改最大的困難是什么，就是有限的醫療資源在人群當中分配，滿足醫療需求的問題，在這個問題上由于我們中國目前的體制又有很多利益集團，使得有限的資源分配不平衡，這給目前的醫改增添了更多的困難。

[22:05:47] 概括一下，為什么三年醫改失敗。第一，性質不清。第二，路徑不明。第三，執行扭曲。

[22:06:15] 張進：我給他注個注解。他剛才提到資源配置，我猜測或者我相信，很多中國人有這樣的看法，他們認為，如果資源配置全盤掌握在政府手里，大概就能做到所謂的公益性，給我們大多數民眾帶來很多好處，什么是公益性就是這個意思，是給大家帶來好處。

[22:12:27] 有一次中央人民廣播電臺想采訪我，我說了一個看法他就不采訪我了，我的看法是如果醫療由政府配置，就不可能。實現北京、上海這類的地方非常集中，在農村的地方、山區人類想看病就不行，政府一配制，政府總有配制者，這些人是誰，總要受別人影響，基本上大城市里才能吸引到專家、學者還有院士，人家一嘀咕，這個錢就到這了，按照公益性我們一般的理解是這樣，假定政府為我們中國人在資源這么有限的情況下為中國人做點好事，有限的公共的資源應該怎么樣。

[22:13:22] 朱恒鵬：我和著名的專家為這個問題發生的爭論，他說如果衛生部可以擁有全國資源的規劃，擁有財權，哪里建醫院哪里買設備他說了算。我給他舉例子，北京1300萬戶籍人口，清華招400名學生，我是山東人，山東8000萬戶籍人口，當時清華從山東招93個人，我說這個配制顯然不均衡，結論是不能說教育部素質更高，結果是這樣，孩子考上清華大學的概率是山東考上清華的30倍，所以發言權交給政府不均衡。

[22:14:35] 余暉：剛才各位嘉賓對我比較虛的問題做了比較實的解釋，他們的答案出來了，正是起點上就存在著不同的概念，各個執行部門對這些不同的概念又有自己的理解。所以執行的時候肯定出現問題，比如說，在社區和基層醫院玩零差率，再搞收支兩條線，把社區變成了公益機構了，向社區居民公共衛生物品，換回來想，因為我們的醫改首先進入大的方向是顧昕經常說的我們走上全民醫保這條路。

[22:14:44] 很簡單三分之二的錢是投到醫療保險費用上的，只有2%的錢是投到公共衛生和基層醫療機構，尤其是顧昕教授說的老少邊窮、缺醫少藥的地方需要投錢，一但是收支兩條線，成事業機構的醫療機構的話，醫療保險的改革就變得非常的艱難。下面還會涉及到這個問題，所以我提出了問題，嘉賓已經做了解答，醫改在一開始的方向上就埋下了隱患。

[22:15:51] 余暉：第二個問題，我想問各位嘉賓，我們回顧一下，醫改進行到現在五項重大的工作，都在同時的開展，大家已經說了，公立醫院改革基本上是比較遲緩的，到現在還沒有像樣的東西出來，基本藥物方面，我們在全國基本的制定、招標模式、配送今年年初才開始定型，現在強迫各個省用這個藥物，公共衛生我們按人均化加了錢，社區醫療機構的建設我們政府砸了不少錢，到下面看，很多鄉鎮衛生院樓蓋得非常大，非常漂亮，但是看病的人非常少。

[22:16:03] 這五項改革我們分項做針對性的評估和評價，更加有助于大家理解。醫改到現在在這五個重大的方面處在什么樣的位置。下面請嘉賓就五項基本任務把把脈。挑自己感興趣的話題說。

[22:17:19] 朱恒鵬：我挑基本藥物制度。剛才我講了，基本藥物制度行不通。三年前我們就知道行不通，并不是有多大的先見之明，因為第一，我當時有感覺中國不需要，全世界的經驗是有了，基本醫療保險的國家不需要再有基本藥物，我們今天就可以想，基本醫療保險講的制度重合了，為什么再需要這個。

[22:18:27] 這不是關鍵，最關鍵的基本藥物制度中核心設計是政府的統一招標，強制醫療機構零差價銷售，基本經濟規律，有一類負責醫改的人講這句話，醫改講政治，下面另一位官員悄悄的說了一句話，顯然是不滿上面領導的話，不但講政治更要講經濟規律，按我們基本藥物制度顯然不符合經濟規律，和政府統一定價、統一采購。最簡單的一個大的機構，一個采購量大的靠近公司的和一個遠處的，采購量小的，我經常說孩子都知道，買一份雪糕是零售價，買五根就是批發價，到醫療機構說同樣一種藥都按統一的價格一旦不滿意怎么辦，給我回扣，我的采購量大嗎？強迫他不能這么跑，當時設計就存在問題，我生病了你掏錢，我不能跟人家談服務談慈善嗎。

[22:26:57] 朱恒鵬：顧教授的意思就是政府管不了，我們發現五花八門的設計，其中有很重要的體現，知道我們當時的政策出臺很草率，搞清了基本藥物制度了，醫療制度不好活，我給你財政補貼，醫療機構賣藥的怎么補，藥品銷售乘上15%，給你補，從來沒有想過，我們服務衛生區賣藥到底賺了多少錢，按15%這個數字沒有任何道理，第一，此前規定加價不超過15%，是二級和二級以上的醫療機構，沒有規定過加價15%，為什么要執行15%，實際加價率是多少，政策出臺了。

[22:27:40] 低，衛生部捱著，下面我們彎下來了，行不通了，上海和北京最近調研發現，還有一個發展史不玩了你們愛怎么搞怎么搞，下面調查說，我們還調查，有一個很重要的數據，我覺得沒有其他的道路。

[22:28:51] 顧昕：我先給他做注解，基本藥物制度在安徽搞了，如果是人家零差率你還是給人補回去，說白了，是讓政府當冤大頭，這樣的話機制沒有發生變化，所以這不行，最后搞成了，定額補，搞收支兩條線。同時政府搞一些評勞模，搞這些名堂說實在的在30年前都么搞，沒有一個搞成的，只要這么搞，必將會出現這一件事情，這個事情用安徽省衛生廳廳長的原話是這么說的，實行零差率開了之后如何調動積極性，這是注解。

[22:30:24] 有關說辭是真的，他是這么說的，基本藥物能夠滿足大家的基本用藥，又很便宜，社區積極性很高，社區看病老百姓又近，恩基本搞定了，加入這樣的話藥店就會統統都關門了，你想想，如果你還繼續開藥店，那是不可能的。咱們看實施，也沒有必要跟他們辯論，這是基本藥物制度的事兒。

[22:31:36] 醫保我們的都知道，走向全民制度的有一個醫保，我剛才講了，能不能讓他們一個大頭，說大的我們看不見還是很貴的，這件事如何解決我今天不想細談，所謂醫保交割的問題，如果醫保參照費猛增長，如果零增長我們現在還是很費勁，我顯然還是沒辦法，這就是沒有道理。所以醫保付費改革，這是一個很重要的問題。

[22:33:33] 這是難得的最近，在政府的各個部門好歹還有一個小故事，比如說財政部贊成，衛生部也贊成，。部長陳出部長經常說，讓我們付費改革，人保不發了正式的文件，推進付費改革，那是今年重中之重，普通門診我醫保付費改革在各個地方都搞得不太對頭，很多主要的付費改革的到底是打包付費，原來是查明細，病人看了病一個一個明晰列出來，回頭管要錢，當然是把明晰弄得越多越好，每一個挑稍微貴一點的，總不能說我挑得不合理。

[22:35:37] 你派人去查這個成本太大了，沒法查，所以要搞付費改革，打包付費，我們一對成千上萬，百萬的參保著來一個打包付費，就這么多錢了，沒事老過渡醫療干什么，醫療機構治理，介于歸醫療機構，可惜我們全中國沒有一個地方是這么搞好的。

[22:35:49] 總是出現超支不完全自理，介于不萬千歸己，留一百分比，為了把這個百分比算出來，搞了付費改革以后還死氣白咧的查人家的實際費用，還要把不合理的費用剔除出去，后來我想問搞醫療改革的人，為什么要搞付費改革，說白了，是付費改革俗稱講到一口價一口價就行了，一邊查明戲，醫保的改革不容易，就體現了這一點，醫療服務貢獻改革也是非常不清楚。

[22:36:57] 主要是體現在哪，我們都知道如果醫保付費改再怎么折騰如果醫療機構，尤其是剛才占了86%的市場功率議員如果不改效率非常低，，那么我今天也寫了這些東西，他現在在收費，收費在公理億元大頭，收費是有點市場化的味道，可是我們中國的市場化帶有中國特色的。

[22:37:24] 他的行政的每一個問題都由市場來解決的，人員是有編制管理的。物是由政府集中采購來給弄得，財是你干什么，蓋個樓也好，弄一個新科室也好，所以人家醫改說了，面對我們都是計劃經濟，我們要雇人，我們要買東西，這就是我們國家行政型市場化怎么改呢我們都知道那不行，那是最糟糕的體制，可惜他改不了。就是剛才說政府每一個權利，政府的各個部門所有部門都有一個特點，只要有一個權利就是死命把著不放。一比如認識的編制，那么我們個主管人事的價格發改委的也不放。當然人事和黨的組織部門，甚至一把手也不放，所以再行政化和區行政化要改。

[22:38:41] 張進：采訪專家深入淺出的闡述一下，沒有必要再陳述一次了，我稍微跳一點題，我個人在工作當中醫患沖突的問題，其實剛才是提得五個問題的反映，醫生群體和患者群體對于醫療的難以程度，實際上是簡易鏈的設計，從上海醫學院的血案和北京同仁醫院的血案，原因的時刻，據我自己的觀察大約是幾方面的原因，一個是醫療資源，二是溝通渠道不暢通，三是調解和訴訟機制的確實，四是在很多問題上有一種明確化的趨勢。

[22:38:49] 比如說對醫改目標不切實際的期待，以及對現在醫療的服務，以及個人醫療對這種需求有過多的承諾，雜糅在一起使目前關系到了最緊張的時刻，歸根到底他們能夠起作用還是剛才起到了五個方面的問題，我非常同意他們的觀點，多少可以改善一些，不會愈演愈烈。

[22:39:32] 朱恒鵬：公益院給的政策分開，個人的判斷過去講，過去改革的一個目標叫整體分開，昨天公司建行行長企業老總今天調到證監會去當主席了，是政府官員，組織部門還是有行政級別，所以我覺得我們進入公立醫院而言，走政策很難走得通. 我覺得是可以的，另外一部分顧昕教授講了沒人去，但是這是應盡的義務，當初國企改革民營化好的時候是第一企業活不下去了，不改也發不出工資來，第一工人能接觸，第二政府也得接觸，因為他成了財政報復了，現在咱們的公立醫院是什么情況，第一沒有財政包袱，第二活得很滋潤。

[22:39:44] 當有很多民營醫院去競爭就知道公立有多差，效率有多差。同樣的，沒有民營醫院，現在民營醫院不爭氣，坦率的講是好人開不了民營醫院，開民營醫院的不是好人。沒法拿下執照來，其他事情都好說，剛才保會長也講了，民營醫院本來要有十年，我拿下十年來哪就把我給關了，民營醫院是管制過渡，所以我們真正讓民營醫院發展起來，民營醫院競爭時候醫療也可以這樣。

[22:45:50] 還有很小人分析，中國的忽視就是最差的水平，總之就是一個忽視，外國歸結我們中國億元不懂得管理，醫生做完手術下面得把人死后好，外國人認為是我們的院長不懂得管理，實際上是我們的體制問題，所以他不股忽視，讓人們按摩，咱們的忽視教育是不是很高呀，。畢業的忽視很多，最后找不到工作，我們的忽視最后進入醫療領域的，上百萬的學生，沒辦法進入我們忽視領域，比如說按摩諸如此類的，比如說醫藥產業，或者公司的，這么一個情況，我講人力資源危機，制度性因素所導致的危機，還有一個因素就是所謂的編制問題，事業單位的身份問題，這表面看來是一個心里，我們大家為什么會有這樣一種心理呀？

[22:47:43] 我最近有一個例子，北京大學國際億元，這是民營的，北京大學，北大醫學部，整了一個民營億元，可惜，我們有關不到里面講，雇不來人，醫生、普通的忽視，自謙的醫生，實習的都得雇，北大醫學定向培養，可是這些人在今年的3月還是5約發生了一個群體性事事件，你說，是說我們要變質，要這個身份，這些民營的億元如果要想去，從公里億元把人挖來，不容易，退休的容易，不退休的挖不來，我們的醫療及時，要頂點要成為注冊一時。

[22:48:08] 哪個年輕的醫生還沒有升上主任，就到民營上去注冊，如果關門了怎么個辦，所以絕大部分醫生如果在這個游戲規則下，一定在那里頂點，現在玩，多頂點，其實就是自由職業就行了，現在納一個一時執照，在都可以，個麻煩弄出一個具體實施，配套晚文件，多點職業必須雙批準，原來注冊的院長必須批準，當地衛生行政部門雙批準，而且從當頂點最多只能有三頂點。原來說叫鳥籠，搞來搞去，我們的人力資源和醫生，就不能發展起來了。

[22:50:40] 他沒有廣闊的前景，所以我們年輕的都沒有人學醫，這是非常現實的問題。因為方方面面承受大量的壓力，所以說，醫生的職業環境不好承載著大量的信息部隊，其實是全民，醫療體制承擔著，最終全社會的成員都會無人看病，原因到底在哪里，當時幾位發言的都分析了，比如說，沒有放開管制，沒有讓市場化，沒有讓民營起來，同時都不可能克服束縛，歸根到底，說的嚴重一點還是政治體制的原因，我覺得在中國，一切的問題，最終都位于政治，這點是讓人覺得希望比較渺茫的。

[22:50:52] 朱恒鵬：張進的話在原則上是對的，但得一步一步的來，下面的事業單位改革的開始，事業改革以后，因為實際上這是一連串的，有人說和關系改革一樣搞30年，我倒沒有那么悲觀，真要是那樣的話，中國人就太不爭氣了，大家走過的彎路為什么我們這次還要走，告訴這個地方模糊了下去淹死人了，得重新來，公立改革不行，民營醫院，如果公立醫院不改釋放不出最核心的人才，民營醫院的發展要有一個配套。

[22:51:11] 第一，如果民營醫院不愿意改，這個是有道理的，國有企業編制身份的，將來退休金要多的，至少有些部門，社保部門能不能在養老和醫保制度方面有所改革，使得醫生發現到民營醫院去也可以拿到退休金，很重要的，養老金方面明確講政府的養老金治保資本是45歲以后餓不死的，可以發展企業連金，事業連金，不管是在企業編制還是在事業編制就是管你餓不死的。

[22:51:32] 醫生一年掙50萬，拿出10萬同樣可以獲得較好的，在這樣的情況下事業單位編制的身份就不是這樣。第二個配套，公立醫院不改，民營醫院是不是就沒有好醫生，現在只能聘退休的，只是能夠聘公立醫院不要的，還有一個很龐大的潛在的醫生隊伍沒有用好，咱們國家具有180萬代表，和醫生數量差不多，有相當大的比例是醫生出。這部分人為什么不去當醫生，一是職業環境不好，二是收入不高。

[22:51:43] 賣藥的比看病的掙錢，這個其實是不對的，民營醫院更掙錢那很多人都回去當醫生而不是當賣藥的，愿意當醫生的都是好大夫，在大陸發展醫院比在大陸難過多了，醫療服務收費較好，醫生的服務態度好，最好的醫生還不是醫術高的，據說，70%的病人是為醫生的態度治好的，并不是被醫術治療好的，不能夠吸引好的醫生，問題是咱們對民營醫院也執行醫療服務價格管理，掛號費也不能超過5塊，這時候民營醫院就麻煩了，我不我賣藥賺錢，我養活不了醫生，我賣藥賺錢，醫藥代表還是比醫生更賺錢，在醫療服務價格上如果可以調整的話，我想這個發展也可以。

[22:51:56] 保育鈞：我講兩句話，重走醫改路。A、B、C的東西搞清楚，現在這個沒有搞清楚就想搞清楚其它的，不可以這樣。現在我們都想急功近利，把A、B、C搞清楚直接走。必須要先搞清楚再走醫改道路。

余暉：大家說得都很清楚，還有一個環節是下面嘉賓提問。

[22:52:05] 提問：非常感謝各位嘉賓對話，非常的深刻和精彩，我想請教一下，有很多是該走的和該做的事情，你們預測接下來一年兩年三年在我們醫療改革制度會發生什么事情，基本上我們看到過去幾年的話，是以藥養醫的局面，我們有醫藥市場的大發展，每年符合增長20%-25%，大部分的錢是用來養醫生，也是我們國家的情況，接下來的話是不是還是這樣的情況你們覺得制度上會有不同的改變？

[22:52:19] 余暉：他的問題是以藥養醫的問題能不能在未來得到解決。

保育鈞：只要是公辦醫院為主題永遠改變不了。

朱恒鵬：中國的的改革往往會出現進三步退兩步的情況，政治經濟周期，你說的東西能不能改我個人也沒有把握去判斷到底方案怎么走，也許到了一定階段，老百姓的怨言和財政支撐不下去了，所謂的政府主導各個方式都窮盡了，發現所有的路都走走不通了，我認為他會接受所謂的A、B、C。

[22:52:38] 張進：這個問題我就是一句話，我個人覺得他們是知道的，因為光媒體和專家的討論就這么多了，怎么會不知道，這個基本的智商是有的，誰來負責有沒有政治的擔當，能不能負責，不久以前我們財經傳媒做了叫《渤海無人負責》，當時就說整個渤海無人負責，應該中國來負責，應該有人來負責把醫改推進。

顧昕：我回答你的問題是三不里的一“不”是不清楚，基本上是搖擺的，唯一清楚的是可能會搖擺。

[22:52:52] 提問：我這邊有一個問題，因為我是研究宏觀經濟的，一直覺得需求和供給是最主要的，大家一直在談供給問題，大部分時間在國外生活，有一個中國很不好的東西是兒童醫院，感冒37度去醫院，37度外國沒有人去醫院，這是中國人的東西，有沒有可能在政府做一些公益廣告方面，像新加坡的腎病特別高，讓他們少吃鹽，少吃醬油，為什么會供銷兩旺，因為需求方面是不理性需求。政府不能宣傳，衛生部減少抽煙，因為現在中國的發病率還不夠高，會更高一些。特別是由抽煙引起的，為什么公益廣告方面不能在長期的方面降低這方面的需求。

[22:53:18] 顧昕：我在新加坡生活了四年比你十年少一點，我非常了解新加坡人，他們非常相信政府，如果政府做了所謂的公益性廣告，你們真的信，除了現在有些比較叛逆的年輕人不太信以外，你們今年的選舉丟了六席，以前也就兩三席僅此而已，你們真的相信政府，為什么相信政府，人民行政黨的政績是什么，大家都知道不用細說，中國政府做的公益廣告以及花得錢是很多很多的，但是我們中國也好，老百姓也好，大家居然就為一件事而發愁，他做了這么多事，結果中國很多老百姓居然被一個叫張無本(音)的人忽悠，他說維持大家健康，他說的大家都信，結果賺了很多錢，但是政府搞得賊這些名堂沒人信，基本上沒什么效率，做的東西部會弄出個性化的，讓大家都很喜歡，新加坡深非常喜歡的，如果說中國人喜歡什么東西，就不要指望了。

[22:57:26] 提問：各位教授，有一段時間沒有見面了，我聽了半天從醫藥講，首先是項技術，要解決病，醫藥還是經濟問題，第三醫藥是政治問題，所以說，會場上講的，實際上是頂層問題，我這里想和顧教授請教一下醫保問題，買單的人員原來是沒有的，或者是覆蓋很小的，現在出現了買單的，買單的很重要，按說醫保既要和政府談判，又要和藥廠談判，還要和每個醫療機構談判，中間環節因為是出錢的。剛才提到了醫保的付費機制。

[22:57:37] 如果像河北醫保中心交流，幾年前醫保數據是垃圾，都是手工報的，后續的沒有任何價值，現在通過醫保付費，每個人在任何時間花得費，我在醫保付費是可以具體到人的，我和機構的簽約，和人的簽約，是有數據為基礎的，醫保并不怕高血壓，糖尿病吃得是藥得錢，哪天冠心病了，醫保付費的觀念，要在北京幾個城市開始，總額預付加人工付費，這塊前景怎么看？

[22:57:52] 顧昕：醫保付費是很重要的環節，也是我們研究團隊說實話說了若干年了，說得自己都有點煩了，我們自己都知道，買單的非常重要，我們很難知道買單者是誰，我們國家有個特色，買單的人我們都知道買單的付費改革是打包付費，可是我們政策規定是要給患者打出明細的，明細是按項目付費打出來的，此時就會出現問題，如果你打出的明細是比打包付費高的，患者非常高興，利馬回家了，倒過來就麻煩了，我明細比標準低怎么辦？就壞了，所以我們關于價格這事，按道理價格是買單和收錢的兩人談判，市場機制，叫契約化，而且開展談判機制這四個字，明明白白寫進新醫改方案了，談什么呢，最重要的是價格。

[22:57:59] 談半天人家不認就白搭，居然是談判機制寫出新醫改方案了，談什么，談判機制如何落實成為各地現在正在研究的話題。本來不是事也成事了。我還是剛才的據測，叫非常不容易，當然醫保付費改革是大趨勢，現在很多人這方面有一個小共識，就是我們應該去推進，也許明后兩三年可以推進一下，在推進過程中我們也搞了若干年了，為什么沒有那么快，我們還是醫保付費的愿意出現了問題，很多地方比方說要求醫保機構精細化管理，什么是精細化管理，死命的查費用，很多中國人認為，總有某些人一定能把合理的和不合理的擇清楚。

[22:59:58] 最近我們正在開展這方面的研究，對中國具體打包時間來進行分門別類，他們出現的問題我們也在總結，比較幸運的是，至少人保部負責付費的已經聘請我們倆當醫保付費改革方案，并且發了一個證書，希望我們說的話沒白費。爭取兩三年后能有點動靜。

[23:00:12] 余暉：我補充一下，不但是人保部委托他們兩個人做醫保付費改革的設計，而且調研評估回來，大家都知道這是衛生部的先進典范，調查結束以后，政府跟我們簽署了醫保付費機制的課題，這是非常有意識的轉變。

今天四位已經是非常累了，現在要結束今天的討論了。我想四位用一句話說未來三年，醫改你們有什么建議。

[23:00:23] 保育鈞：搞清A、B、C，重走醫改路。

朱恒鵬：我希望恢復八十年代和九十年代的傳統，允許各地區市，總會有合適的路子，坦率的講我其實很反感頂層設計，我不相信這么大一個國家頂層上有人可以設計出方案來，所以最關鍵的還是讓地方探索，不要壓制。

[23:01:04] 顧昕：今年是辛亥革命100周年，雙十節，辛亥革命我們都知道，孫中山有一句著名的話，今天引用一下：“革命尚未成功，同志仍需努力。”這里面的同志指得是我們大家，別指望頂層。

張進：不成功的原因性質不清、路徑不明、執行有曲。領導擔當責任，各自實現。

[23:01:07] 余暉：非常感謝！我本來也想說一句，但是想不起來，因為他們四位說得非常好了，我表達一個祝福，希望我們今天談的內容能夠影響高層的決策，今天在這也沒有白辛苦一場，祝福中國的醫改可以成功，要不接下來的科學發展觀、和諧社會道路怎么走就有問題了。

這場討論到此結束，謝謝大家！

[責任編輯：wangtao] 標簽：醫改 問題 醫保 醫院 

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