張貴峰：醫(yī)改的最終目標(biāo)是診費(fèi)藥費(fèi)都應(yīng)低

張貴峰

11月23日，國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站公布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，其中明確規(guī)定，要進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；按照“醫(yī)藥分開”的要求，逐步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品加成。

對(duì)于發(fā)改委的這一《意見》，有人總結(jié)歸納為：“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”，并視之為“醫(yī)改方向”。應(yīng)該說，從眼前相對(duì)的意義上看，這樣的總結(jié)歸納還是符合事實(shí)的——適當(dāng)提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確實(shí)屬于提高“診費(fèi)”，而逐步取消藥品加成，也確實(shí)會(huì)帶來藥價(jià)的相對(duì)降低；同時(shí)也是符合邏輯的——畢竟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非藥店、藥品推銷商，而是醫(yī)療技能安身立命的公共服務(wù)部門，其合理的補(bǔ)充機(jī)制更應(yīng)該是“以技養(yǎng)醫(yī)”而非“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

但從絕對(duì)意義、長(zhǎng)遠(yuǎn)常態(tài)的角度來觀察，簡(jiǎn)單地說“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”甚至給出“高診費(fèi)低藥費(fèi)”的結(jié)論，進(jìn)而認(rèn)定它就是“醫(yī)改方向”，顯然又是并不準(zhǔn)確、有失片面的。因?yàn)闊o論是過去，還是現(xiàn)在，我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其公立醫(yī)院的定性定位從來都不是營(yíng)利性質(zhì)的企業(yè)，而是非營(yíng)利的公益性事業(yè)。既如此，無論是診費(fèi)還是藥費(fèi)，對(duì)于醫(yī)院來說，都不應(yīng)該存在與利潤(rùn)相關(guān)的“高價(jià)”一說，而只能均是“補(bǔ)償”、非營(yíng)利意義上的平價(jià)、低價(jià)。而現(xiàn)在之所以存在“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”的情況，僅僅是為了矯正此前我們過于畸形、不合理的補(bǔ)償機(jī)制——診費(fèi)過低、沒能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，而藥費(fèi)畸高、形成嚴(yán)重不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。

這也就是說，“高診費(fèi)低藥費(fèi)”僅僅在矯正的有限意義和范圍上才是準(zhǔn)確的，而從醫(yī)改方向、目標(biāo)的根本點(diǎn)上看，診費(fèi)和藥費(fèi)其實(shí)都應(yīng)該也必須是“雙低”的——公立公益性質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)生固然不能靠藥費(fèi)養(yǎng)活，同樣也不能靠診費(fèi)來牟利、生財(cái)。

當(dāng)然，要真正做到這一點(diǎn)，僅就醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身，囿于診費(fèi)藥費(fèi)而論，顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還必須有“第三方”機(jī)制的充分參與介入。比如，政府充分參與和介入的機(jī)制。一方面，政府需要參與到對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金保障中來，確保公共投入的充足到位，使之在藥費(fèi)診費(fèi)之外等能得到維持其健康運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補(bǔ)償；另一方面，政府還應(yīng)參與到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管監(jiān)督中來，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平價(jià)低價(jià)的公益本色不至褪色、變質(zhì)。再如，作為醫(yī)療消費(fèi)者、患者代言人的醫(yī)保機(jī)構(gòu)充分參與和介入的機(jī)制。在孤立單個(gè)的醫(yī)患關(guān)系中，患者無疑始終都處于絕對(duì)弱勢(shì)的權(quán)利地位(比如具體選擇藥物、高價(jià)藥還是便宜藥，選擇診療方案，高價(jià)還是低價(jià)方案的權(quán)利，都很難主張、落實(shí))，無法與醫(yī)院醫(yī)生形成真正的平等關(guān)系。這種環(huán)境下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以集體、專業(yè)的力量代表患者與醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行博弈，顯然能極大地矯正醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)等，最大程度地維護(hù)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。

若非如此，所謂的“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”，結(jié)果可能是“診費(fèi)提高了，藥價(jià)卻降不下來”；或者，診費(fèi)的提高大大超出合理限度，也完全抵消了藥價(jià)降低給患者帶來的好處，最終依然還是揮之不去的“看病貴、看病難”。而這，顯然不是我們?cè)敢夂湍軌蚱诖摹搬t(yī)改方向”。

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