公立醫院改革的陽關大道：法人化

顧昕

公立醫院改革的陽關大道就在眼前，這就是新醫改方案中所說：“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式”，“落實公立醫院獨立法人地位”，“建立和完善醫院法人治理結構”。簡言之，公立醫院法人化。

對公立醫院改革的正確思路，只要求解公立醫院的性質，便可豁然開朗。所謂醫院，無論是公立的，還是民營的，無非都是一些為民眾看病治病的服務機構。公立醫院，無非就是政府出資興辦的醫療機構。醫院為民眾看病治病，無論如何是要收費的。至于付賬者，那是醫療保障體系的問題。假如沒有醫療保障，那就是民眾自費；假如有醫療保險，那就是醫保機構付賬；假如是公費醫療，那就是政府專門撥款來付賬。

中國醫療保障體系的主干是公立醫療保險，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。隨著全民醫保的推進，基本醫療保障體系將成為醫藥服務的主要付賬者。2008年，在所有醫療機構(不單單是公立醫院)的收入中，基本醫療保障體系的付賬占了38%，在2009年估計會超過50%，而在2010年有望超過60%。

值得注意的是，我國城鄉的醫保基金都有大量結余。根據最新的統計數據，到2008年底，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合基金的累計結余分別高達3303.6億元、128.1億元和198.9億元，而當年的基金支出分別為2019.7億元、63.9億元和662.3億元。為此，新醫改方案已經提出，城鄉(尤其是城鎮)醫保基金的結余率必須降低，這樣民眾醫療保障的待遇水平將會大大提高。醫保機構成為醫療機構的主要付賬者，將會在一兩年內成為現實。

因此，公立醫院的收入將主要來自醫保機構，而醫保機構的付賬將用來支付醫院運營的成本，尤其是人力成本，也就是醫護人員的待遇。在這樣的情形下，公立醫院再向政府索取所謂的“補償”，道理何在？為了競取更多來自醫保機構的付賬，公立醫院必須厲行改革，提高效率，唯有如此才能改善醫護人員待遇。在此過程中，公立醫院必然會控制成本，其中降低藥品開支自然會成為成本控制的重要一環。如此，藥價和藥費的下降遠遠不止實施“藥品零差率”政策所期待的15%。

無論是提高效率，還是控制成本，必須是在競爭的制度環境中方可實現。這就需要推進管辦分開，讓公立醫院成為貨真價實的獨立法人，同民營醫療機構公平競爭。

公立醫院法人化還能推進醫療衛生監管體系的改革。眾所周知，大多數公立醫院都在行政上隸屬于各級衛生行政部門，而衛生部又是醫療衛生全行業的監管者。監管者成為被監管者的上級，這相當于姚明在打球而裁判是他的教練，這顯然是需要改革的。衛生部要想真正成為醫療衛生全行業的監管者，首要的前提就是按照新醫改方案的精神，切切實實地推進“管辦分開”，即醫療機構的監管者和主辦者分開。唯有如此，才能確保醫療事業的“公益性”。

無論是推進公立醫院的法人化，還是推進醫療衛生監管體系的改革，都不需財政掏錢，需要的無非是正確思路和堅定決心。實際上，在一些地方，公立醫院法人化改革正在悄然前行。之所以要“悄然”，其實就是擔心來自上級的不支持。對于地方的積極探索，需要來自各方尤其是上級的寬容。唯有如此，新醫改才能真正落實。

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