醫改課題組盤點30省方案直言缺乏勇氣

2010年07月24日 00:4121世紀經濟報道【大中小】【打印】共有評論0條

醫改方案公布后，全國已經有30個省份公布了醫改實施方案(僅有上海尚未公布)。作為醫改方案實施的主體，改革是在圖紙上，還是落到了地上？

中國經濟體制改革研究會醫改課題組(以下簡稱“醫改課題組”)在做一個工作，他們將30個省的《醫改實施方案》進行“盤點”，將醫改的五大內容——醫保、基本藥物、醫療體制改革、基層醫療、公共衛生領域，進行比對和分析，撰寫《地方醫改方案綜合評述》(以下簡稱《醫改評述》)。該課題組認為，通覽30 個省份的醫改方案，有兩個鮮明的特點：一，各省醫改方案在基本醫療保障體系的建設，大多給出了相對充分的闡述，而在其他方面的內容則相對簡單、貧乏；二，很多省份的醫改方案在很多方面同國家《醫改方案》和《醫改實施方案》完全保持一致，缺乏具有針對性的措施安排。

課題組認為，醫改中的“硬骨頭”——基本藥物制度、公立醫院改革等，大多數省級醫改方案中，采取了“回避”的態度，沒有給出明確的改革舉措?！傲钊诉z憾的是，在醫療衛生服務體系的改革領域，各省的醫改方案中，我們沒有看到積極探索的魄力、勇氣、努力和空間?！眻蟾孀珜懭酥?、北京大學政府管理學院教授顧昕對本報記者表示。

1. 30省醫改方案亮相

通過搜集散落在各處的公開信息，醫改課題組發現，到2010 年6 月中旬，單單是省級的醫改方案就達三十份，僅有上海市的醫改方案尚未公布；同時，部分主要城市，如成都、濟南、鄭州等，也都出臺了結合各市實際的市級醫改方案。

課題組統計，目前安徽、廣西、江蘇、江西、浙江、重慶等 6 省市出臺了本省深化醫藥衛生體制改革的意見(以下簡稱“意見”)；北京、福建、甘肅、貴州、海南、河北、黑龍江、遼寧、湖北、湖南、寧夏、青海、山東、山西、陜西、天津、西藏、新疆等18 省市出臺了本省近期(主要是截至2011年)的深化醫藥衛生體制改革實施方案。

既出臺了其“意見”，又出臺了近期的醫改實施方案有6個省區，即廣東、吉林、內蒙古、云南、四川、河南?！耙驗楦魇　庖姟c實施方案，均是依照深化醫藥衛生體制改革的五項重點工作安排來編寫，相互之前有很強的可對比性。所以我們將各省‘意見’和實施方案統稱為‘各地醫改方案’”。另一《醫改評述》撰寫者、中國社科院工業經濟研究所研究員余暉表示。

“由于經濟發展水平和醫藥衛生發展狀況不同，相當一部分省級醫改方案的內容頗有地方特色?！庇鄷煴硎?，將這些地方版醫改方案整理匯編、分類對比、歸納總結，既是一份珍貴的衛生改革歷史資料，也可作為本輪醫改政策和投入過程的中期效果評估工作的重要依據。

盡管30個省級醫改方案已出臺，但期間頻發的醫療事件，如天價藥等，也讓決策層對于醫改的推進，頗顯著急。

2009 年7 月與2010 年4 月，國家醫改辦先后出臺醫藥衛生體制五項重點改革2009 年工作安排和2010年安排，分別提出了2009 年與2010 年推進醫改的任務。6月28日，醫改辦再發通知，要求結合實際抓緊制定本地區醫改主要工作任務和具體實施方案，各地要在7月底前印發本地區重點工作任務。

事實上，肩負著包含公立醫院改革探路任務的、16個國家醫改試點城市的方案，至今仍未亮相。據本報記者了解，5月前后，16個方案已陸續報到醫改辦，但地方和醫改辦就有關改革舉措還存在不同理解，如管辦分開模式，各地上報方案還在進一步調整中。

2. 醫保擴面：好做的都做了

就醫改五大重點來看，醫保體系建設，在各省的醫改方案大多給出了相對充分的闡述。其中，擴大醫保覆蓋面是各省方案中表述最清晰的地方。

如國家《醫改實施方案》中要求，在2009 至2010 年的三年時間內，城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城鎮職工醫?！?、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城鎮居民醫?！?和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)必須覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上。

《醫改評述》指出，目前有 11 個省與國家《醫改實施方案》提出的目標要求完全保持一致，即規定三項醫保的參保率在 2011 年均達到 90%；有 6 個省份(即江蘇、廣東、福建、江西、遼寧、寧夏)計劃到 2011 年在三項醫保上均超額達成國家目標，即三項保險的參保率均超過 90%；有 5 個省份(云南、貴州、山東、新疆、內蒙古)計劃到 2011 年在新農合上超額達成國家目標，在城鎮職工醫保和城鎮居民醫保上與國家目標保持一。

對比30個省醫改方案，課題組發現一個比較有意思的現象——相比城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，各省對新農合覆蓋率目標都定的比較高。如即便是在城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保率都比國家標準低的青海，新農合參保率的目標也高達95%。

“這一點并不令人感到奇怪。”顧昕分析，據衛生部編《中國衛生統計年鑒》(2009年)第 347、353 頁中的數據，早在2008 年，全國新農合參保者人數就高達 8.2億，而當年農村居民人口和農業戶籍人口分別達 7.2 和 8.8 億。

“這就是說，如果以農村居民為基數，早在2008 年，新農合全國的參保率就超過了 100%；即便以農業戶籍人口為基數，參保率也高達92.4%?！鳖櫛硎?，在這樣的情況下，許多省份的醫改方案紛紛在新農合參保率上給出“高標準、嚴要求”，也再正常不過了。

實際上，在基本醫療保障體系擴大覆蓋面的問題上，最為主要的難點有三：一是如何將非公組織和靈活就業人員納入城鎮職工醫保？二是流動人員(尤其是農民工)究竟參加哪一個醫療保險(城鎮職工醫保、城鎮居民醫保抑或新農合)？三是在城鎮居民醫保上如何突破自愿性醫療保險所固有的“逆向選擇” (具體表現為自我感覺身體健康的居民不愿意參加醫保)從而實現普遍覆蓋？

“各省醫改方案中普遍存在的缺失是對這三大難點沒有給出具體的、具有操作性的、符合地方實際的安排。這是非常令人遺憾的?！鳖欔勘硎尽?/p>

除了擴面，課題組對“提高籌資水平、規范醫?；鸸芾怼钡确矫妫步o出了30個省的橫向對比分析。

國家《醫改實施方案》中要求要逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資水平和保障水平。2010 年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的最低補助標準提高到每人每年 120 元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。

對此，課題組《醫改評述》顯示，在各省的醫改方案中，有 26 個省份對城鎮居民醫保和新農合的政府補助水平與國家要求完全相同。

另外，2 個省份明確政府補助水平略高于國家要求，即云南2009 年城鎮居民醫保人均財政補助 150—190 元，西藏2010年各級財政對農牧區醫療制度每人補助標準達到 180 元，對城鎮居民醫保補助達到每人每年220 元。

“實際上，在經濟發達地區的省份(例如廣東、江蘇、浙江、北京等)，很多地方城鎮居民醫保和新農合的政府補貼水平已經超過了國家規定的最低標準，但令人感到意外的是，這些省份卻不愿意在其省級醫改方案中，將正在執行的政府補貼水平明確化?！庇鄷煼Q。

3. 基本藥物制度：觀望

建立基本藥物制度，被看作是撬動此輪醫改的利器，“直接對癥”藥價虛高問題。但從地方醫改方案看，該領域的改革似乎還在“觀望”。

基本藥物制度包括定價、生產、招標采購、配送，醫院使用等一系列環節，對此，國家醫改方案均提出了原則性要求。

首先，《醫改評述》顯示，有26 個省方案內容在基本藥物供應、定價方面與國家方案要求大體一致。

其中，有2 個省醫改方案在加強農村藥品監管、供應上提出了新目標。如廣西方案要求“推進農村藥品‘兩網’(監督網、供應網)建設，鞏固農村藥品協管員和信息員隊伍，提高農村地區特別是邊遠山區藥品配送率，加強農村地區藥品購進渠道的監管，加大打擊農村流動藥販非法經營藥品的力度，保障農村地區基本藥物的及時供應和藥品質量安全”。

江西方案要求“繼續加強農村藥品供應網絡建設，對農村醫療機構和零售藥店基本藥物的供應覆蓋率達 100%”。

“但是，兩省醫改方案對于如何實現農村基本藥物全覆蓋目標的具體措施，并沒有給出應有的闡述。”顧昕表示。

《醫改評述》稱，總體來說，在基本藥物制度方面，各省醫改方案基本上是照抄國家醫改方案中的原則性表述，在明確這一制度的具體落實措施上未見內容。

“無論是在各省的有關方案還是在各地的具體實踐中，基本藥物制度落實難的根源在于目前的制度設計本身存在著大量模糊和不切實際的內容?！鳖欔糠Q，因此地方感到無所適從，從而導致其醫改方案中在此問題上的表述簡單、模糊和籠統。

對此，《醫改評述》進行了分析。

首先，基本藥物目錄與基本醫療保障體系的藥品目錄究竟是什么關系？現行的三大公立醫療保險制度，即城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和農村新型合作醫療，其藥品可報銷目錄中均囊括了《國家基本藥物目錄》中所有的治療性用藥。

如果是重合性的目錄，地方醫保部門該怎樣處理兩者關系？“在各省的醫改方案中，對于基本藥物目錄與醫保用藥目錄的關系，均未明確加以說明?！鳖欔糠Q。

其次，是有關基本藥物使用的政策措施不明。國家《醫改方案》第七條明確：“城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！?/p>

“這其中，‘全部配備、使用’究竟是什么意思？”顧表示，這樣的措辭可有兩種解釋：其一是基層醫療衛生機構只能使用(銷售)基本藥物，不能使用(銷售)其他藥品；其二是這些機構應全部備齊基本藥物，不能缺貨，但也可以使用(銷售)其他藥品。

至于“其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”這條規定，國家《醫改實施方案》也沒有給出明確的實施措施。而多數地方方案也只是照抄原話，未見進一步落實舉措。

“比例的高低如何確定。定高了，將極大限制公立醫院以及患者的用藥選擇權，會引起廣泛的反彈；定低了，就沒有實質意義?！鳖櫛硎?。

和這類似的還有藥品零差價，多數地方醫改也是照抄國家方案，至于如何操作，零差價后醫保和財政如何補償醫療機構收入減少損失等，均未給出答案。

4. 存量體制性改革：照抄國家方案

由于醫改涉及面廣，改革層面多元，為此國家醫改方案以長達13000字的篇幅來描繪怎樣解決這一世界性難題。相應，地方改革方案也多現這種萬字篇幅，在一大串略顯專業的紛繁復雜的改革舉措背后，專家們卻發現，關鍵性的機制、體制性改革并未見細則方案內容。

首先，五大醫改重點之一“健全基層醫療衛生服務體系”，各省醫改方案對“加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設(即基層醫療機構建設)，和基層醫療人才培養方面，都有詳盡的建設規模、資金投入量、時間進度等方面的具體安排，但對“轉變基層醫療衛生機構運行機制和服務模式，完善補償機制。建立分級診療和雙向轉診制度”等機制、體制改革著墨不多，缺乏具體實施舉措。

比如，有 20 個省醫改方案將國家要求具體化，即在基礎醫療機構建設方面提出了符合各省實際的量化計劃，其他舉措則與國家基本保持一致。有3 個省市(江蘇、北京、湖南)方案在具體化國家要求的同時，在資金的來源、調配、使用上提出了新的思路。

“基層醫療衛生體系的機制創新，各省醫改方案與國家要求一致，在各項制度建設的細節上沒有給出進一步的說明?！鳖櫛硎?，實際上，無論是社區首診制還是雙向轉診制，均非新鮮事情，各地的試點已經多年了，但都普遍存在著推進不力的情形。

“這些新制度的建立為什么會遭遇障礙？究竟是新制度的設計有問題，還是新制度與舊制度的沖突難以解決？如何在這些新制度的實施上取得突破？對這些問題，各省醫改方案根本不予‘正視’，更談不上加以回答?！鳖櫡Q。

再如，五大醫改重點之一“公共衛生服務”中，各地醫改方案對“建立居民健康檔案、公共衛生服務覆蓋城鄉、人均公共衛生服務經費標準”等給出了具體目標、時間進度、資金量，而對各地對于公共衛生服務的體制改革未置一詞。

“實際上，目前在不少地方計劃免疫系統頻頻出現問題，恰恰說明公共衛生體系的強化，并不僅僅是增加投入的問題。”顧表示。

同樣，作為醫改的核心環節，即公立醫院改革，也基本上照搬國家醫改方案中的原則性內容。如《醫改評述》顯示，有 26 個省醫改方案要求與國家要求大體一致。

除此外，北京方案和其他地區有明顯的一個特點，即首提公立醫院準公益性，要求按照公益性、準公益性和經營性三個方向，實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制度。

“需要投入資金的基建等領域，地方方案一般能給出相對明確的改革目標，而機制制度改革，大多數只是籠統照搬國家方案原則內容，而國家方案本身還存在著不同的改革路徑。如果照搬，地方到底想怎么改呢？”一位醫改專家對本報記者分析，投入屬于增量改革，推行容易，而體制性存量改革，需要調整諸多利益，從目前看，多數地方醫改方案暫時回避了這一領域。

5. 多元辦醫：缺乏勇氣

“看病難”源于優質醫療資源稀缺，很多專家開出的藥方是，增大供給。而國家醫改方案對此的表述是“多元化辦醫”，即引導社會資本辦醫院，解決供給不足難題。

從操作上看，地方醫改方案留給社會資本的空間有多大呢？《醫改評述》顯示，24 個省在形成多元化辦醫格局上，與國家《醫改實施方案》保持基本一致的措辭。

另外，有4 個省在鼓勵社會資本辦醫上提出了新的要求。其中，云南方案要求優先扶持到貧困地區和農村舉辦非營利性醫療機構，并享有與政府所屬公立醫療機構平等的法律地位和發展機會；廣東方案要求鼓勵社會資源投資辦醫，力爭用 3 年左右時間，使民營醫療機構實際床位數、門診量分別達到全省總量的15%左右；

福建方案要求在政府舉辦的公立醫療機構床位數沒有達標的區域，可以優先發展社會資本舉辦的醫療機構；非營利性醫療。衛生設施用地可以劃撥方式提供土地使用權，鼓勵臺商投資醫療服務業；青海方案要求鼓勵和引導民營資本在衛生資源相對薄弱的地區舉辦非營利性醫療機構，作為公立醫療機構的有益補充。

“總體來看，絕大多數省份并不忽視醫療服務體系多元化的問題，但是對如何加快引入社會資本興辦醫療機構，并沒有給出符合地方實際的明確想法和思路?！眻蟾娣Q，對于各地阻礙社會資本進入醫療服務領域的各種因素也沒有特別加以指出。

由此來看，各地醫改方案在這一點上幾乎都停留在表明態度，缺乏具有針對性的、能夠操作的、有的放矢的改革措施，哪怕是對這類措施的原則性陳述。

“地方政府對鼓勵多元化辦醫之所以缺乏創新勇氣，與有關部門對于管辦分開原則作‘內分外不分’的理解有關。“顧昕分析，既然衛生主管部門既要對全行業進行監管，又要對衛生主管部門系統內的公立醫院進行內部運營管理，這就意味著衛生主管部門既當裁判員又當教練員。在這種相互矛盾的政策導向下，民營資本進入醫療衛生服務領域的命運可想而知。

在這些方案的表述中，專家們還看出了另一個隱憂。

“各地對于公共衛生資源配置與民營醫療機構發展之間的關系，也存在著模糊不清的認識，以致有些省份提出希望在貧困地區、在農村、在衛生資源相對薄弱的地區吸引社會資本進入?！庇鄷煼治觯罁ＷR來判斷，除非極其有限的慈善性社會資本，一般性社會資本進入這類地區醫療服務領域的可能性極低；相反，民間資本更愿意進入的地區，肯定是經濟發達地區、現有衛生資源(尤其是人力資源)雄厚的地區。

對此，《醫改評述》指出，實際上，如果在這類地區進一步放開社會資本的進入，增加醫療衛生服務的供給，緩解供給與需求不平衡的矛盾，那么政府籌集的公共醫療資源，完全可以向貧困地區、農村和衛生資源相對薄弱的地區傾斜。

“政府最大、最主要、最不可或缺的責任就是彌補市場不足與矯正市場失靈?！鳖櫛硎?，將貧困地區、農村和衛生資源相對薄弱的地區讓給市場力量、讓給社會資本、讓給民間組織，在理念上體現了政府責任的缺失，在實踐中也多屬一廂情愿。