澄邁醫改5年回放：小財政下的大覆蓋

汪言安

正在澄邁縣白蓮鄉衛生院掛點滴的李德忠老人坐在病房的走廊上，雨后的陽光照在臉上，有些細汗。最讓這位老人感到舒心的是現在看病方便了。“不用往城里跑，花錢也少了不少。”他說。

“小病不出村，輕病不出鄉，一般疾病不出縣”。5年前，這不僅是李大爺這樣一個慢性病老人的強烈愿望，也是正準備在澄邁縣啟動基層醫療衛生改革試點的海南省衛生主管部門的理想，5年后的今天，這個理想在澄邁成為現實。

擁有173個行政村的澄邁縣是海南西北部的一個普通縣，財政收入水平2006年之前位于全省倒數第三，2007年倒數第五，2008年躋身進前十。2004年上半年，澄邁縣被海南省衛生廳確定為全省農村衛生管理體制改革試點單位，之后，這個縣在衛生體制改革方面的投入由800多萬增加到現在的3500萬，翻了4番。

“這是一個典型的窮財政縣，改革之前，基層醫療中所有的問題，這里都有，我們選擇在這里試點，就是想在這個小財政的區域里找到擺脫困境的經驗。”1月21日，海南省衛生廳廳長白志勤接受采訪時說。5年前，還是副廳長的他親自參與了澄邁醫改試點的工作，是最直接的改革推動者。

縣鄉村聯網互動

縣鄉村網絡是中國特色的農村衛生體系，縣為龍頭、鄉為樞紐、村是網底，這是一套早已完整的體系。

但后來由于過度強調“市場之手”的作用，忽略了整體性、系統性、公益性，使之變成各自為政、互相爭病人，而且是無序、惡性競爭，導致現在的縣鄉村三級衛生醫療機構大部分是分散的、獨立的，甚至是無序的，白志勤將這些機構稱作“孤島”。衛生資源布局不合理成了普遍問題。

澄邁醫改的第一刀從整合醫療資源切入，以縣級醫療機構為中心、鄉鎮衛生院為紐帶、村級醫療衛生組織為網底，理順基層醫療衛生體制。

首先，將承擔著基層疾病預防控制職能的縣衛生防疫站、結核病防治所和健康教育所3家單位合并組建了縣疾病預防控制中心和衛生監督所，加上縣人民醫院和縣中醫院，4家醫療機構成為縣一級核心醫療資源，并明確4家單位各自承擔的職能。

作為城鎮衛生資源整合的開始，首先通過將位于縣城的金江衛生院、澄城衛生院和縣衛校3家醫療單位的14個門診整合為6個由單位管理的綜合門診，實行人員統一調配，財務統一管理。與此同時，在全縣范圍內，規劃設置了8個社區衛生服務中心和12個社區衛生服務站，同時對全縣20個鎮衛生院也進行規劃設置。

在規范個體醫療機構過程中，依法撤銷了37家不合格機構，占到全縣122家注冊個體診所的30%。

充分發揮包括醫療、疾控、婦幼保健、繼續教育等內容在內的縣級衛生醫療機構資源，使得整個資源共享，并不斷提升鄉鎮衛生院服務能力，再通過鄉鎮衛生院向下延伸，從而提升村級衛生醫療機構的服務能力。這就將這些孤島串起來形成組合效應。

澄邁在三級衛生網絡建設中，準確定位各級醫療衛生機構的職能：縣級醫院是龍頭，鄉(鎮)衛生院為樞紐，村衛生室是網底。明確規定上級醫療機構對下級機構有技術指導的職責，而下級醫療機構也必須定期接受上級機構的技術培訓，從而達到縣、鄉、村三級醫療機構的縱向聯合。

同時，這種縱向聯合的實施程度成了對各級醫療機構進行績效考核的重要指標。通過開展專業培訓，澄邁縣有效發揮縣醫院的資源優勢，促進鄉鎮衛生院及村衛生室的發展，推動醫療資源向鄉村流動，帶動了整個農村地區醫療服務能力和水平的提高。

3公里服務半徑

現在，無論是在澄邁的里萬、夏富，還是敦茶，村民看病，基本上都在3公里以內找到村衛生室和鄉鎮衛生院，稱作“3公里服務半徑”。

澄邁全縣2003年行政村衛生室覆蓋率為73%，2007年實現了全覆蓋。2008年，該縣對人口在2000人以上或服務半徑超過了3公里的自然村增設了村衛生室，目前全縣村衛生室達216間。

網點全覆蓋才能解決農民看病最基本的要求。但長久以來，這個網絡已破損，鎮村兩級的力量大大減弱，且互不關聯，讓基層農民看病成為難題，這一現狀迫使澄邁全面建立健全 “縣鄉村衛生一體化”，整合資源、重心下移。

2005年借中央、省級財政補助資金和縣政府配套資金，對衛生院進行專項建設，目前19個鄉鎮衛生院得到新(擴)建，基本消除了危房。鄉鎮衛生院還借助中央、省財政資金及婦幼項目的援助，基本配備了X光、B超機、心電監護儀、救護車等設備，鄉鎮衛生院的就醫環境得到大大改善。

在鄉村，推行衛生室“各辦各管”和“院辦院管”兩種模式。在服務人口較多或個體醫生不愿去的偏遠地區，由鄉鎮衛生院開設衛生室，衛生院醫務人員輪流到村坐診。

整合資源、健全網絡、設備增添，大大緩解了資源分布不合理與區域發展不平衡的矛盾，促進縣鎮村三級醫療衛生機構的有效鏈接與聯動，實現縣鎮村衛生資源共享，使農民“小病不出村，輕病不出鄉，一般疾病不出縣”，醫療成本大為降低，農民節省了大量時間、精力，少花了冤枉錢。

不僅這些，李德忠所在的村衛生室還可以直接參與新農合的報銷結算，也就是說，村里人平常有個頭痛腦熱的，不用去鄉衛生院了，直接在衛生室看病拿藥，還能及時報銷結算。村衛生室再定期與縣里新農合機構統一結算。

“當然，現在還不是所有的村衛生室都能直接參與新農合結算，全縣有200多個衛生室，目前已經納入結算的有36家，今年還將擴大范圍。”澄邁縣衛生局局長王冰透露。

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